基础知识篇

适用于法人业务渠道2

如何做好理赔服务

一、理赔是什么

 

二、发生保险事故后，我们做什么

 

三、为了做好理赔服务，我们应准备什么  

      

2

一、理赔是什么？

公司

客户

业务人员

行使合同权利

 

检验保险公司售后服务

履行合同义务

 

兑现服务承诺

理赔

工作职责的一部分

维系客户、扩大业务的重要契机

3

理赔流程

提交申请材料

发生保险事故

理赔报案

理赔审核、调查

理赔结案

给付保险金

发出拒付通知

4

理赔审核的内容

是否能赔付=事故是否属于保险责任范围

理赔对责任的审核依据：

 保险法

 保险合同

 事故证明材料

 

 

5

二、我们做什么

被保险人发生保险事故后，我们只要做到——

 

 

听、说、交、领

6

听

 

 听出险人讲述出险经过：

        （时间、地点、原因、结果）

 

注意：

1.听仔细，尤其是出险原因。

2.不对赔和不赔作出承诺。

 

二、我们做什么

7

说

     即“报案”，将出险事故通知公司。

 

注意：

   1.说清楚，10天内报案（原因不明的死亡事故尸体未殡葬之前报案）

    及时报案更有利于事实认定，提高理赔时效

   2.报案途径：95567（总公司电话中心）、官方网站（www.newchinalife.com）

   3.提供保单号/卡号（险种名称）、出险人姓名及身份证号、出险时间、出险地点、原因、经过、救治医院及结果、联系方式。

  

 

二、我们做什么

8

二、我们做什么

9

【新保险法】第二十一条

    投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”

及时报案

    因公司人员的原因造成报案延迟，致使理赔过程中保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，导致公司因此付出理赔经济损失者，应及时纳入理赔损失事件管理机制，报送销售部门和风控部门视情节严重追究经济责任。

 

9

二、我们做什么

交

指导收集、填写，将申请理赔的材料签收后，交与理赔室。

 

注意：

交完整，对照单证核定标准，不齐全不签收

须获得理赔单证签收服务资质才能进行上门签收

3. 24小时内交至客服柜面

 

（一）基本类单证：是指所有理赔都需要提供的材料

1.保险合同      

2.填写索赔申请书

3.身份证原件（被保险人/受益人，受托人）

4.申请人与被保险人关系证明（身故类）

5.存折复印件（被保险人/受益人/监护人）

 

(二)事故类单证：是指能够证明某类特定理赔事故发生的单证文书。

示例：以意外医疗保险为例

 

10

诊断证明书

11

门诊病历

收据

11

费用清单

12

出院小结

 

12

13

【新保险法】

    “第二十二条　保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

    保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

上门签收单证时向客户说明目前的签收并不代表所有单证已经全部齐全，如果公司理赔人员审核后认为需要补充单证的将会以书面形式一次性通知。

单证通知

二、我们做什么

13

14

【新保险法】

       “第二十三条　保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

       保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

1、新版条款中关于理赔时效的规定为：“本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5 日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定”。

 

2、上门签收时如客户问及理赔时效的起算时间，回答“以公司客服柜面正式收到理赔单证或理赔单证补充齐全之日起开始计算理赔时效”为宜。代收客户理赔申请材料后，须24小时内递交柜面。

理赔时效

二、我们做什么

14

领

 

理赔审核结束，代领保单和批单。

理赔款通过银行划到客户存折中。

向客户送达和解释理赔结论。

二、我们做什么

 

15

案例分享

1、中年男子溺水身亡  因订报获新华保险赔款

2、工伤意外夺人命  新华赔付显真情

3、农村贷款可保险   身故赔偿代偿还

16

中年男子溺水身亡  因订报获新华保险赔款

 

案性经过：2009年7月16日，广州人和镇流溪河，39岁的湖南籍男子 

                  袁某某游泳溺毙，留下家中务农的妻子与两个孩子。幸而因  

                  订<广州日报>获赠新华保险的意外伤害险，保额10万元。

理赔结果：7月17日，广东分公司接报案后，迅速赶到事故地点，核实袁                 

                  某某死亡原因。受益人居住湖南岳阳。经广东和湖南两分公司

                   的通力协助，7月28日，给付10万元保险金。时效3天。

客户评价：该案在广东和湖南引起了强烈反响，7月28日，《广州日报》对该

                   事件有专门的报道，而湖南岳阳中支现场理赔，新华保险 的快速

                   理赔和系统联动服务机制又一次赢得了粤湘两地民众的好评！

案例一

17

中年男子溺水身亡  因订报获新华保险赔款

 

18

案例二

工伤意外夺人命  新华赔付显真情