被询问人

□被保险人  □投保人   姓名：      

被保险人拟前往哪些国家以及停留时间：

被保险人出国的主要原因：

求学□  探亲□  国外劳务□ 商业活动□  访问交流□ 工作派遣□  参加国际会议□   旅游/度假□  定居□ 其他□（若有，请说明）

如被保险人因工作派遣或劳务输出出国，请说明从事何种职业及工作性质：

被保险人在上述国家是否计划停留6个月以上？                      是□      否□

被保险人的配偶、子女是否一同前往？                              是□      否□

被保险人出国后，是否能从本地交纳保费？                          是□”    否□

投保人 / 被保险人声明：

本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。

投保人签字：                                         被保险人/监护人签字：

日      期：                                         日        期：

行业性质：

投保日期：

1

被保险人拟前往国家名称及停留时间，如涉及多个国家和地区，请说明各地区人员分布情况及停留时间

2

被保险人出国的主要原因

探亲□   商务访问□   会议交流□

旅游/度假□         从事建筑业□

从事制造业□    从事交通运输业□

从事石油化工业□  从事矿山建设□

其他（若有，请说明）

3

前往目的国家的主要危险因素

恐怖袭击□ 局势动荡□ 自然灾害□

疫病流行□ 治安状况□ 劳务纠纷□

其他□（若有，请说明）

4

如被保险人因工作派遣或劳务输出出国，请详细说明从事何种职业、工作性质、具体工作内容及各类职业人员占比情况

5

被保险人开始从事该工作的时间，是否拥有相应资质或职业技术等级证书？（若是，请说明是何种资质或职业技术等级）

6

请说明具体施工工程名称及地点、明确施工中有无隧道、高架、桥梁等高风险作业，明确是否存在同一操作面（同一隧道工程、同一空中作业等）风险累计的情况，比如同一操作面最大人数等；请描述该区地貌环境等；

7

工作单位是否为被保险人提供了特殊的安全设施及劳动保护设备？（若是，请说明是何种安全设施及劳动保护设备）

8

投保团体是否有在国外工作的经历？（若是，请说明在哪些国家从事过哪些工作）

9

被保险人在国外的局部工作、生活环境及主要活动区域

10

投保团体既往投保经验，理赔情况如何？

11

在过去五年中，投保团体中是否有人曾患病或遭受意外？（若是，请详述，并提供就诊医院名称、就诊时间、诊断结果）

被询问人

□被保险人  □投保人   姓名：      

您所在企业的全称：

您所在企业的职工人数：

您开始从事现工作的时间：

请您具体描述您所从事的工作：

您的工作单位是否为您提供了特殊的劳动保护设备？                        是□ 否□

（若是，请您说明是何种劳动保护设备）

您是否拥有职业技术等级证书？                                          是□ 否□

（若是，请您说明是何种职业技术等级）

您在过去五年内是否曾转换工作？                                        是□ 否□

（若是，请具体描述前几个工作的情况）

您是否在现工作以外还从事兼职工作？                                    是□ 否□

（若是，请具体描述您从事的兼职工作情况及开始兼职的时间）

在过去五年中，您是否曾因为疾病或意外休息两个月以上？                   是□ 否□

（若是，请详述，并提供就诊医院名称、就诊时间、诊断结果）

您是否曾因职业病接受治疗，或被告知患有职业病？                         是□ 否□

（若是，请提供就诊医院名称、就诊时间、诊断结果）

您或您的同事是否曾在工作中受到过意外伤害？                            是□ 否□

投保人 / 被保险人声明：

本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。

投保人签字：                           被保险人/监护人签字：

日      期：                           日        期：

被保险人

姓名：            

一、母亲病史及孕、产、分娩史

是  否

1. 母亲是否有：心脏病、高血压、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、肾炎、肝炎、结核、肿瘤、吸烟、吸毒、艾滋病                                         

□    □

2. 本次及既往怀孕时是否曾患病、服药或住院治疗？

□    □

3. 怀孕时是否有妊娠合并症(妊高症、前置胎盘等)？  

□    □

4. 目前子女共     个，他（们）的健康状况            ，被保险人为第   个子女。是否有流产或死产情况，如有请详细说明时间及原因：                                                                     

□    □

5. 结婚年龄            岁，分娩被保险人时年龄        岁。

6. 分娩时是否难产或剖宫产？

（若是，原因：宫内窒息、 头盆不称、 胎位不正、 双胞胎或多胞胎、 孕母患病、其他）。

□    □

7. 分娩时是否早产（妊娠期<37周）？

□    □

8. 分娩时是否采用吸引或产钳等助产措施？

□    □

二、被保险人生长发育

是    否

1. 出生时身长            厘米，体重            公斤，出生医院：

2. 出生后是否有抢救史？是否有入住新生儿病房史？                                                   

若是，原因：窒息、 意外、 疾病（病名                  ）、其他。

□    □

3. 出生后是否有：黄疸、呼吸困难、败血症、颅内出血及抽风史、发育畸形、先天性疾病、癫痫、肝炎、结核、哮喘、脊髓灰质炎、乙脑、流脑、伤寒、糖尿病、先天性梅毒、疝、隐睾症、其他后遗症。

□    □

4. 是否有家族性疾病、遗传、代谢性疾病、过敏性病史？同居人有无肝炎、结核等传染病？                                                                 

□    □

5. 与同龄正常儿童相比较,目前身体及智力发育情况是否有异常情况如智力低下、精神行为异常等？

□    □

6. 是否有未按时完成各种预防接种的情况？

□    □

7. 详细告知栏：若告知为“是”，请进行详细说明

投保人 / 被保险人声明：

本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。

投保人签字：                                被保险人/监护人签字：

日     期：                                 日                  期：