标题
- 标题
- 内容
被保险人/投保人姓名 性别 年龄 岁 体检时间
投保单号 工作单位 职业
一、告知事项：以下各栏请被保险人/投保人自行填写或由评估医师逐项询问填写，经被保险人/投保人审核无误后签名。并敬请注意：如有遗漏或告知不实之事，将影响保险合同效力。
1．A、您的合同医院或经常看病医院（列举1-3个区县级以上医院）： 是 否 B、您最近一次看病日期、原因、有何诊治：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □ □ C、您在未来的一个月内是否计划接受住院治疗：＿＿＿＿＿＿＿＿ □ □ 2．A、您是否抽烟 ，已抽＿＿年，每日＿＿支。 □ □ B、您是否饮酒 ，品种＿＿、度数：低、中、高，每日＿＿两。 □ □ C、您曾否使用任何成瘾性药物或麻醉剂或接受戒毒治疗 □ □ 3．您是否因以下哪项接受过治疗，或有以下症状、疾病： （一）一般情况 食欲改变、大小便异常、肢体浮肿、体重变化（＞5Kg/年） □ □ （二）呼吸系统 持续声嘶、咳痰、咯血、血痰、哮喘、肺结核、胸膜炎、慢支、肺气肿 □ □ （三）循环系统 胸闷、心悸、气短、晕厥、心脏杂音、任何原因的心血管疾病 □ □ （四）消化系统 吞咽困难、腹痛、腹泻、黑血便、炎症溃疡、疝、痔、胃、肝、胆、胰、 脾异常 □ □ （五）泌尿系统 排尿困难、血尿、蛋白尿、结石、肾炎、前列腺炎 □ □ （六）血液系统 贫血、紫癜、不明原因出血、白血病、血友病、曾被建议不宜献血 □ □ （七）神经系统 头痛、抽搐、中风、意识障碍、癫痫、帕金森氏症、精神异常 □ □ （八）运动系统 四肢及关节胀痛畸形、脊柱畸形、肌肉萎缩、运动障碍、瘫痪 □ □ （九）五官科系统 近视、失明、耳聋、青光眼、白内障及其他眼、耳、鼻、喉、口腔疾病 □ □ （十）内分泌系统 糖尿病、甲亢、痛风、风湿、类风湿病、红斑狼疮等胶原及结缔组织病 □ □ （十一）其他疾病 肿瘤、职业病、地方病、遗传性疾病、健康欠佳而不能确定病名 □ □ （十二）您或您的配偶是否接受艾滋病诊治或曾否在过去六个月内持续超过一星期有下列病症： 疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃疡 □ □ 4．儿童 紫绀、蹲踞现象、先天畸形、传染病史、未按时完成预防接种 □ □ 5．家族中是否有癌症、糖尿病、高血压、心脏病、肾病、乙肝病毒携带、精神病、自杀、 遗传病 □ □ 6．过去5年内接受诊断性检查如：X线、心电图、CT、B超、内窥镜及手术活检等 □ □ 7．妇女 是否怀孕，若“是”___月；是否曾异常妊娠、不规则阴道出血、子宫、附件、乳房 疾病 □ □ 8．是否还有上述未提及到的任何精神及身体方面的异常。 □ □ | 病史记录（病名、患病时间、诊治医院、主治医师及治疗结果）及详细说明栏：
医师签字： 年 月 日 | ||||||||
生存年龄 | 健康状况（病名） | 发病年龄 | 死亡年龄 | 死亡原因 | 兄弟姐妹 | 死亡原因 | |||
被保险人 | 生父 | 健在人数 | |||||||
生母 | 死亡人数 | ||||||||
声明及授权: ① 本人对此告知事项均已了解，所填各内容均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。 ② 本人谨此授权任何机构或人士，凡知道或拥有任何有关被保险人健康情况纪录者均可将资料提供给**保险股份有限公司。此授权书的影印本也同样有效。 被保险人（或法定监护人）/投保人（签字）： 年 月 日 | |||||||||
二．健康风险评估报告
注意事项：① 评估医师与被保险人相识敬请回避 ② 本报告是本公司与医师的保密文件，任何情况下不能向客户或第三者透露 | ||||||||||||
1 | 身高 cm | 体重 kg | 胸围 cm | 腰围 cm | 如回答“是“，请详细说明。
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2 | 外表是否呈病态、怀疑有不良嗜好或有任何特殊 （疤痕、胎记、蜘蛛痣、肝掌、残疾及贫血貌、黄染、溃疡浮肿） | 是□否□ | 医师签名
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3 | A． 血压（如异常请记录三次） 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） | |||||||||||
B． 脉搏 一分钟脉搏次数 每分钟早搏次数 | 休息 | 运动后 | 三分钟后 | |||||||||
4 | 心脏：心率、节律异常，心界扩大、呼吸困难、下肢浮肿，心脏杂音（部位、强度、时期 、传导） | 是□否□ | ||||||||||
5 | 呼吸：胸廓变形、胸部叩、听诊异常 | 是□否□ | ||||||||||
6 | 消化：腹部压痛、抵抗、包块、黄疸、腹水症、肝脾肿大及其他（肝、胆、胰、脾、胃等）异常 | 是□否□ | ||||||||||
7 | 泌尿：肾区叩痛、外阴、内外生殖器（男：前列腺、睾丸、附睾） （女：子宫、附件、刮片）异常 | 是□否□ | ||||||||||
8 | 神经：精神状态、智能、言语/行为异常、感觉、运动、反射、平衡及其他异常 | 是□否□ | ||||||||||
9 | 运动：脊柱、四肢、关节异常，跛行、残疾、静脉曲张 | 是□否□ | ||||||||||
10 | 眼科：视力（裸视/矫正后视力）左___右___、眼底是否有异常 | 是□否□ | ||||||||||
11 | 听力及口、鼻、喉异常 | 是□否□ | ||||||||||
12 | 内分泌、结缔组织：淋巴结、甲状腺、乳房肿大、结节 | 是□否□ | ||||||||||
13 | 其他：是否发现有其他的异常或疾病 | 是□否□ | ||||||||||
14 | 其他特殊项目检查
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检查地点：体检中心□ 公司诊查室□ 其他诊查医院或诊所□（请说明： ） | ||||||||||||
主检医师意见：
主检医师签字： 主任签字： 年 月 日 | ||||||||||||
被体检人身份核对无误。 陪检人签字： 年 月 日 | ||||||||||||
**保险股份有限公司
高保额财务问卷(第一页)
重要提示：下列信息只被用来评估被保险人所需保额，我公司将严守客户秘密。本问卷所涉及币种为人民币。若被保险人为无收入者，则填写投保人的财务情况。
