理赔服务一点通

　了解与理赔相关的保险知识

　了解理赔的基本原理

　掌握必要的理赔规则

　学会如何为客户提供专业理赔服务

 

使您成为一名“专业”的寿险代理人！

 学习目的

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明明白白讲条款

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简简单单看流程

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迅速及时来报案

3

主动周到去服务

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认真仔细填申请

5

按照要求备资料

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常见问题快解答

7

3

保险责任

保险合同约定的保险事故发生后，保险人承担给付保险金的责任。

保险责任的构成要件

被保险人在保险期限内遭受了合同约定的保险事故。

事故造成被保险人实际人身损害的后果。

保险事故与损害后果之间存在因果关系。

 

 明明白白讲条款

 

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责任免除

被保险人或受益人提出给付保险金的请求，当属于保险合同中责任免除条款规定情形之一，保险公司不负给付保险金的责任。

法定责任免除（保险法）

违反告知义务（第16条）

保险欺诈（第27条）

故意行为（第43条）

自杀行为（第44条）

犯罪行为（第45条）

 明明白白讲条款

  其他责任免除

醉酒

吸毒

斗殴

艾滋病

酒后驾驶、无证驾驶等

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 明明白白讲条款

  意外伤害的认定

 

外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故。

猝死不属于意外伤害。

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明明白白讲条款

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简简单单看流程

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迅速及时来报案

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主动周到去服务

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认真仔细填申请

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按照要求备资料

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常见问题快解答

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简简单单看流程

 

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明明白白讲条款

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简简单单看流程

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迅速及时来报案

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主动周到去服务

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认真仔细填申请

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按照要求备资料

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常见问题快解答

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迅速及时来报案

　　　法律规定

《保险法》第21条：投保人被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

为什么出险后

要及时报案？

　　合同约定

保险事故通知条款：请您或受益人在知道保险事故发生后及时通知我们。如果因为通知延迟导致勘查、检验等费用增加，增加部分应由您或受益人承担。但因不可抗力导致的通知延迟除外。

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客户及时报案的好处？

发送短信慰问提醒

走进病房温馨探望

指导准备理赔资料

协助办理理赔申请

 

迅速及时来报案

快速高效

主动周到

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报案捷径：

理赔服务专席

客户出险后如何报案？

四种报案途径

迅速及时来报案

 

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迅速及时来报案

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明明白白讲条款

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迅速及时来报案

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主动周到去服务

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认真仔细填申请

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按照要求备资料

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常见问题快解答

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主动周到去服务

市场竞争演变趋势

服务

价格

产品

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服务＆营销

“口碑效应”：

　一个客户影响周围10个客户，10个客户的背后又是100个客户……

 

 

 

 

 

 

保险营销不仅是产品的营销，更是服务的营销！

主动周到去服务

服务

转介绍

更多客户

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客户发生理赔时，代理人能够做哪些：

对出险客户及时慰问和探视

协助客户准备理赔申请资料

指导客户规范填写理赔申请书

将收集齐全的理赔申请资料及时递交到公司

理赔结束后向客户送达理赔批单和退还资料

 

主动周到去服务

 

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明明白白讲条款

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简简单单看流程

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迅速及时来报案

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主动周到去服务

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认真仔细填申请

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按照要求备资料

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常见问题快解答

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通过下列方式获得理赔申请书：

正式保险单附页（07年后承保的均有）

客户可以在网站中下载：

       泰康在线→客户服务→理赔服务→单证下载

客户可以在新生活广场领取

客户可以向业务代表索取

认真仔细填申请

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留下您的联系电话，方便我们及时与您联系

 

非受益人（或监护人）本人亲自到公司办理，只能选择银行转帐

我们结案后会将赔款汇入该帐号，请您正确填写您的银行帐号、开户行（支行）及户名，以免给您带来不便。

 

 

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 申请书应由受益人本人亲笔签名。遇特殊情况遵循以下要求：

 如受益人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，应由其法定监护人签名。

 如受益人本人无法签名（如残疾、文盲），可由他人代签名并由受益人在签名上

  按手印，但必须同时有两个见证人（至少有一人与受益人非亲属关系），并提供

　见证人身份证复印件。

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明明白白讲条款

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简简单单看流程

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迅速及时来报案

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认真仔细填申请

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按照要求备资料

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常见问题快解答

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申请项目	应备资料	1.理赔申请书 2.保险单及最后一次保费发票 3.被保险人身份证明 4.诊断证明 5.医疗费用原始发票、明细及清单 6.门/急诊病历/手册收据及处方 7.病理及其它各项检查报告 8.伤残（医学）鉴定书 9.意外事故证明 10.死亡证明书、户口注销证明、殡葬证明 11.用以确定申请人身份的相关证明 12.银行个人结算账户（存折、银行卡）复印件
疾病住院医疗	1.2.3.4.5.12
意外伤害医疗	1.2.3.4.5.6.9.12
重大疾病	1.2.3.4.7.12
意外身故	1.2.9.10.11.12
疾病身故	1.2.10.11.12
意外残疾	1.2.3.8.9.12
疾病残疾	1.2.3.8.12
提前给付	1.2.3.8.12
免交保费	1.2.3.8.12
养育年金	1.2.3.12
看护年金	1.2.3.12

 

按照要求备资料

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理赔资料类别	获　取　途　径
诊断证明	医院医务处/门诊/住院部
住院费收据明细及清单	医院住院部
门/急诊病历/手册收据及处方	医院门诊部
病理及其它各项检查结果	医院病理检验室
伤残鉴定书	公司认可的鉴定机构
意外事故证明	如交通事故应向交警部门索要“交通事故责任认定书”；意 外被打伤或遭抢劫等应提供公安机关的“事故证明”；若工 伤事故由相关单位开具工伤证明。
死亡证明书	医院内身故，医院出具“居民医学死亡证明书”； 医院以外 身故，公安机关会核实死亡原因，并出具“死亡证明”。
用以确定受益人身份的相关证明	公安机关的证明；法院文书、公证处的证明等文件。

 

按照要求备资料

 

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明明白白讲条款

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简简单单看流程

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迅速及时来报案

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主动周到去服务

4

认真仔细填申请

5

按照要求备资料

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常见问题快解答

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问题1：申请理赔后多久能够结案？

小额简易—1个工作日内

客户亲至—半小时内

非调查件—5个工作日内

延时案件—及时通知

常见问题快解答

 

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问题2：理赔后客户如何领取保险金？

当公司对客户提供的理赔申请资料审核完毕并做出给付决定后，会将保险金转到受益人或其监护人的账户，客户只要去银行查收即可。

需要提醒的是，在理赔申请时，须提交账户复印件并在申请书上完整、准确地填写受益人或其监护人的开户行及账号。

常见问题快解答

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问题3：公司对定点医院是如何规定的？

医疗险在保单上详细列示定点医院

社保补充类险种对应的定点医院为当地社保定点医院

意外险对指定医院（或“定点医院”）的定义为：“国家卫生部医院等级分类中的二级合格或二级合格以上的医院，但不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒等或相类似的医疗机构”。

常见问题快解答