——理赔专家
一次培训，让您成为客户眼中的
 
目录
理赔基本概念
理赔作业流程及注意事项
理赔申请资料及注意事项
申请书填写指南
幸福人寿六大理赔服务举措
何谓理赔
寿险理赔是指保险事故发生后，应保险关系人给付保险金的请求，保险人以法律规定和保险合同为依据，审核认定保险责任并处理保险金给付的行为和过程。

理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现; 也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。
 
理赔的功能
实现保障功能
让保户在发生保险事故后得到经济补偿和生活保障是寿险理赔最重要的基本功能；
创立品牌
提供最合理、最便捷的理赔服务，有利于提高公众对保险公司的信任度和美誉度；
规范经营
杜绝不规范业务和风险展业，从而促进整个保险业的发展和保险法律、法规的进一步完善。
防止骗赔
保障保险行业、保户大众和保险公司免受损失。
目录
理赔基本概念
理赔作业流程及注意事项
理赔申请资料及注意事项
申请书填写指南
幸福人寿六大理赔服务举措
理赔作业流程
报案
申请
付款
受理立案
审核
审批
结案通知
调查
内部流程
需要客户经理协助的外部流程
 
理赔作业流程
                     ——报案
当获知被保险人发生保险事故时，请及时通知运营管理部，以便我们：
为VIP客户开通理赔绿色通道；
 提醒理赔申请注意事项，并指导客户提供与确认保险事故的性     质、原因、损失程度等有关的证明和资料，避免客户在提交理赔资料时，出现资料不齐全的情况；
 对需要现场查勘的，即时调查以防证据灭失。
理赔作业流程
                     ——报案
客户发生保险事故，如何通知公司？

到公司当地客户服务中心柜面报案 ；
直接拨打幸福人寿全国客户服务热线95560或4006-688-688报案 ；
 登录公司网站http://www.happyinsurance.com.cn 报案。
理赔作业流程
                     ——申请
请您协助完成如下工作：
 协助受益人填写理赔申请书，申请书需由受益人亲笔签名；
 协助受益人准备理赔申请资料；
 将申请书及申请资料递交运营管理部。
注意事项：
 请在收到申请资料后及时与运营管理部交接；
 请填写《团体险申请资料交接清单》并注意三方签收。（客户、 团体/中介部、运营管理部，签署交接人姓名及交接日期）。
 
因社会医疗保险在报销时要求参保人提供医疗费用原始单据，如客户已参加社会医疗保险，请提醒客户先到社保报销后，持社保分割单来公司报销；

如客户已在其他机构（如商业保险公司或单位）报销，公司可以接收分割单，请提醒客户提供加盖该机构公章的分割单及原始单据的复印件来公司申请理赔；

如客户在公司赔付后需要到其他机构报销，公司可以给他/她出具分割单，分割单上注明我公司报销的金额。
在提交申请资料时，客户询问医药费需要多家报销怎么办？
理赔作业流程
              ——受理、立案
行政受理：
 判断申请资料是否符合受理标准 ；
 做出受理决定 ；
系统受理：（内部流程）
录入事故信息，在系统中生成赔案号并将申请资料扫描至理赔业务系统。
立案：（内部流程）
对赔案形成初步意见后录入相关信息，赔案进入审核环节。

理赔作业流程
                     ——受理、立案
注意事项
 在与客户及运营管理部交接时，请填写交接表并记得签署姓名和时间；
 经运营管理部审核不符合受理标准的案件，将退回到团体/中介部资料递交人 ；
 请协助我们向客户做好解释工作 ；
 对于需要补充材料的，请提醒客户尽快补充，以便客户及早收到理赔款。
理赔作业流程
                     ——审核、审批
审核、审批
 简易案件由分公司审核、审批；
 非简易案件由总部审核、审批 ；
 外包案件，超权限的由总部审批。
理赔作业流程
                     ——调查
提示

 符合调查标准的案件，处理时效会较一般案件略长；

 有些案件，如果有您的配合，会大大缩短调查时间。
理赔作业流程
                     ——调查
提起调查的标准
 所有身故责任案件；
 所有重大疾病责任案件；
 所有残疾责任案件；
 预计医疗费用责任给付金额10000元以上、或申请住院津贴赔付天数30天以上且有疑问的案件；
 两年内出险但预计未来赔付金额累计超过10万元的案件；
 群体性案件，出现死伤3人（含）以上的；
 除上述条件外，理赔人员在处理赔案过程中认为应当发起调查的。
注：客户已经提供的材料足以清楚认定事实并明确保险给付责任的，可免于调查。
理赔作业流程
                     ——结案通知
理赔结案后系统自动向客户发送手机短信通知；

 请提醒客户务必在申请书上填写手机号码，以便我们将理赔进度及时通知到他/她；

 对于正常给付的，如果客户需要，我们将会打印出理赔明细，由您转交；

 对于拒付的，我们会向客户出具书面通知，并说明拒绝赔付的理由。
理赔作业流程
                     ——付款
在审批完成的当天（当日16:00后审批完成的，在第二个工作日），运营管理部打印批单交给财务，由财务负责支付赔款；

 我们采用银行转账的方式付款，为确保赔款及时、准确到达客户手中，需要您提醒客户务必在申请书上准确填写账户信息；

 账户信息包含：户名、账号及开户行；

 因目前公司采用资金平台付款，开户行需明确到开户网点。
理赔作业流程
                     ——付款
目前公司采用资金平台付款，开户行需明确到开户网点 ；

如客户填写账户信息填写错误导致付款不成功，我们会及时通知您与客户联系，重新提供正确的账号；

 如遇账户信息填写无误，但因账户锁定等特殊原因无法转账的，我们会及时通知您，请客户提供其他账户；

 因财务转账需要一定的时间，在客户收到理赔结案的短信后，可能会过2-3个工作日收到理赔款。
目录
理赔基本概念
理赔作业流程及注意事项
理赔申请资料及注意事项
申请书填写指南
申请应备资料 获取方式
1. 保险金给付申请书 1）可以在公司网站下载
 2）可以向运营管理部领取（印刷版）/索取（电子版）
2. 被保险人身份证明 请客户提供
3. 受益人身份证明 请客户提供
4. 用以确定受益人身份的相关文件 1）户口簿、结婚证、出生证等
 2）公安机关户籍管理部门开具的证明
 3）法院文书
 4）公证处的公证书
5. 诊断证明/出院小结 就诊时获得，请提醒客户妥善保管。
6. 门诊病历及相关检查检验报告 就诊时获得，请提醒客户妥善保管。

申请类型 所需资料
疾病医疗 1，2，5，6，7，8
意外医疗 1，2，5，6，7，8，11
重大疾病 1，2，5，6，9
疾病身故 1，2，3，4，5，6，12，13，14
意外身故 1，2，3，4，5，6，11，12，13，14
意外残疾 1，2，5/6，10，11

申请应备资料 获取方式
7. 医疗费用发票 就诊时获得，请提醒客户妥善保管。
8. 费用清单/处方 就诊时获得，请提醒客户妥善保管。
9. 重大疾病诊断证明资料 根据条款具体约定或公司认可的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明资料，如：病理检验报告、冠状动脉造影报告、CT报告、MRI报告等。              就诊时获得，请您提醒客户妥善保管。
10. 残疾鉴定书 由公司认可的医疗机构或鉴定机构出具.
11. 意外事故证明 1）交通事故由公安机关交通管理部门提供《道路交通事故责任认定书》(被保险人作为驾驶员出险，请提供驾驶证及机动车行驶证。)
 2）刑事或治安案件等应提供公安机关的事故证明或法院判决书
 3）工伤事故由劳动部门等相关单位开具工伤证明
12. 死亡证明 1）若在医院内身故，医院会出具《居民医学死亡证明书》；
 2）若在医院以外身故，公安机关在核实死亡原因后出具“死亡证明”；
 3）宣告死亡的，由人民法院出具宣告死亡的证明文件
13. 户口注销证明 由公安机关户籍管理部门开具
14. 火化证明 殡葬机关出具

理赔申请资料（概述）
1.保险金给付申请书；

2.申请人的有效身份证件（须同时明确身份证明的有效截止期限），如：
   身份证、护照、军官证、士兵证等；
  ﹡由投保单位统一代为申请的“幸福团体补充医疗保险”、“幸福附加团体门急诊费用补偿医疗
        保险”、“幸福附加团体住院补偿医疗保险”、“幸福附加团体住院津贴医疗保险”及健康保障
        委托管理产品，单次申请金额在一万元以下的，可以免予提交。

3.涉及向继承人支付保险金的，须提供继承人与被保险人关系证明，如：
   结婚证、出生医学证明书、户口簿、公证书等；
一般资料-1
“一般资料”指申请任何类型的保险责任均须提供的资料
理赔申请资料（概述）
4. 如申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，由其监护人代为申请
    的，须提供申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力的证明文件及监护关
    系证明文件（如户口簿、法院判决等）；
   ﹡由投保单位统一代为申请的连带被保险人医疗险（限“幸福团体补充医疗保险”、“幸福附加团体门急
         诊费用补偿医疗保险”、“幸福附加团体住院补偿医疗保险”、“幸福附加团体住院津贴医疗保险”及健
         康保障委托管理产品），单次申请金额在一万元以下的，可以免予提交关系证明。

5. 委托他人代为申请的，须提供授权委托文件、受托人法定身份证明等相关证明
    文件。
   ﹡投保单位统一代为申请、由我公司团险客户经理统一代为提交申请资料，且单次申请金额在一万元
         以下的的团体医疗险除外。

6. 涉及境外发生事故的，申请人所提供的资料须经中华人民共和国驻该国使领馆
    证明或经公证机关公证。
一般资料-2
理赔申请资料及注意事项——疾病医疗
申请应备资料：
前述1-6；

 门诊/住院费用原始发票；

 门诊医疗另需提供：
    ﹡门诊病历；
    ﹡处方及费用清单；
    ﹡检查检验报告、诊断证明；

 住院医疗另需提供：
    ﹡住院费用清单；
    ﹡住院费用明细；
    ﹡诊断证明、出院小结。
理赔申请资料及注意事项——疾病医疗
注意事项：
门诊/住院费用原始发票须有“财税章”及“医院收费专用章”；

 如通过其他途径支付部分医疗费用，无法提供住院医疗费用原始
    凭证，须提供第三方已支付的证明，且需注明已支付比例或金
    额，如：
    ﹡社保结算单；
    ﹡医疗费用分割单

 医院：国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院，但
   不包括主要为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医
   疗机构；

 申请住院津贴可以提交发票及费用清单复印件。

理赔申请资料及注意事项——意外医疗
申请应备资料：
同疾病医疗；

 另需提供与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明
   和资料，如：

      ﹡道路交通事故责任认定书；

      ﹡工伤事故证明等
理赔申请资料及注意事项——意外医疗
注意事项：
同疾病医疗；

 被保险人作为驾驶员出险请同时提供驾驶证及行驶证；

 狗咬伤按照当地国产疫苗价格赔付；

 因意外事故在非合格医院紧急救治的，原则上给付事故发生之日  
    起3日内的费用，3日后转合格医院治疗。
理赔申请资料及注意事项——身故
申请应备资料：
前述1-6；

 死亡证明、火化证明及户口注销证明；
 ﹡宣告死亡者提供人民法院出具的宣告死亡证明文件和事故者户籍
     注销证明；

 受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证
    明和资料，如：
    ﹡病历、疾病诊断证明等；（疾病身故）
    ﹡道路交通事故责任认定书、工伤事故证明、法医尸体检验报
        告；（意外身故）
    ﹡失踪事故证明材料等。（宣告死亡提供）
理赔申请资料及注意事项——身故
注意事项：
身故受益人为法定的，保险金作为被保险人的遗产，由其继承人继承；

 第一顺位继承人包括被保险人的父母、配偶及子女；

 如有继承人声明放弃继承权，需要由公证机关公证；

 如果希望由继承人中的一人全权代办理赔申请事宜并领取赔款，其他继
   承人须共同出具亲笔签名的授权书；

 被保险人作为驾驶员出险请同时提供驾驶证及行驶证。
理赔申请资料及注意事项——残疾
注意事项：
前述1-6；

 受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证
    明和资料，如：
   ﹡病历、疾病诊断证明等；（疾病残疾）
   ﹡道路交通事故责任认定书、工伤事故证明、法医尸体检验报告；
     （意外残疾）
申请应备资料：
鉴定时间：自疾病或事故发生日起180日内（含180日），若治疗
   仍未结束的，按第180日的身体情况进行伤残程度鉴定；

 被保险人作为驾驶员出险请同时提供驾驶证及行驶证。
理赔申请资料及注意事项——重大疾病
前述1-6；

 根据条款具体约定或本公司认可的医院出具的附有病理显微镜检
    查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明材料，如：
    病理检验报告、冠状动脉造影报告、CT报告、MRI报告等；

 受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有
    关的其他证明和资料，如：
   ﹡病历；
   ﹡事故证明（如道路交通事故责任认定书、工伤事故证明等）。
  （因意外事故申请重大疾病责任索赔提供，被保险人作为驾驶员出
     险请同时提供驾驶证及行驶证）
申请应备资料：
申请资料示例
诊断证明需加盖医院专用章
诊断证明
住院收据
财税章
医疗收费专用章
部队医院收据
社保结算单
住院费用清单
住院费用明细
门诊收据
处方
检查报告
病理报告
交通事故责任认定书
死亡证明
公安机关出具的死亡证明
户籍注销证明
户籍注销证明也可以由派出所在户口本加盖“注销”或“死亡”章
户籍注销证明
火化证明
火化证明（缅怀证）
目录
理赔基本概念
理赔作业流程及注意事项
理赔申请资料及注意事项
申请书填写指南
幸福人寿六大理赔服务举措
所有内容均为必填项；

委托他人办理时需填写委托相关内容；

申请书需由申请人本人亲笔签名；

非中国国籍客户作为申请人，国籍处勾选“其他”，备注具体国
 籍；港、澳、台人士作为申请人，国籍处勾选“中国”，备注香港、
 澳门或台湾；

申请人职业填写可参考《幸福人寿职业分类表》中列出的具体职业；

勾选“银行转账”方式支付理赔金时，需填写账号开户省市信息、开
 户行及网点、卡折信息；

如需分割单，请在申请书上注明。

温馨提示：
申请书示意图
被保险人
如需使用公共账户，请注明金额并加盖投保单位公章，不需使用划“/”
被保险人本人、监护人、继承人或受益人
填写手机号码，公司会以短信方式通知理赔进度
人民银行客户身份识别要求
如需分割单请在此处勾选。
转账信息需填写开户行省、市及网点信息
卡、折请勾选
此处必须为申请人亲笔签名
代理事项填写清晰
委托人、受托人须亲笔签名
目录
理赔基本概念
理赔作业流程及注意事项
理赔申请资料及注意事项
申请书填写指南
幸福人寿六大理赔服务举措
幸福人寿六大理赔服务举措
         ——让客户安心投保，放心理赔
1. 快速服务
      1）对事实清楚、资料齐全且无需调查的案件，在5个工作日内结案。
      2）对事实清楚、资料齐全、无需调查且申请金额在1000元以下的案件，在2个工作日内
            结案。(时效自运营管理部接收资料起算)

2. 安心服务
     客户出险后，可随时拨打公司客户服务电话报案，节假日无休。

3. 专属服务
      凡公司VIP客户，均可享受“绿色通道，专人负责”的理赔专属服务。

4. 应急服务
      为在重大灾害事故中出险的客户建立快速理赔通道，及时响应、快速处理。

5.   提醒服务
      客户提交申请资料不完整的，我公司及时、一次性提醒客户补充。

6. 指导服务
      凡到我公司服务柜台递交申请资料的客户，由专人负责指导客户填写《保险金给付申请
      书》，对客户有关理赔的询问进行解答。
谢谢！