开篇问题

理赔的概念、目的和流程

如何办理理赔

客户最关注的理赔问题

服务人员在理赔中的角色
内容提要：
2004年6月6日，郑某为自己投保“定A”10万、“健康天使”5万及“附加住院”1万；受益人为法定。

2008年8月8日，被保险人因“便血”在某医院住院，并于8月15日确诊“直肠癌晚期”，定期化疗，于9月15日出院。

2008年10月15日，被保险人不治身故。
开篇问题
基本案情：
遇到这样的案情您应该想到什么？
系指应权利人申请保险金的请求，保险人以法
律规定和合同约定为依据，审核认定保险责任
并给付保险金的行为

既是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保
险合同义务的具体体现；也是权利人获得实际
保险保障和实现其保险权益的重要途径
寿险理赔的基本概念
实现保障
兑现合同和服务承诺以实现客户保障是理赔根本目的
强化品牌
通过公正、准确、高效率的理赔服务赢得社会声誉
规范经营
为检验销售过程、合同条款、产品开发、核保等作业
并进行修正提供依据
控制风险
有效防范保险欺诈
寿险理赔目的
提交理赔申请材料（立案）
发生保险事故
理赔报案
理赔审核
理赔调查
理赔结案
给付保险金
发出拒付通知
理赔的流程
保险事故的通知

  理赔资格的确认

  理赔材料的收集

  理赔申请的时效
如何办理理赔
 
通知的依据
保险合同约定：投保人、被保险人、受益人应
当自知道事故发生之日起五天内通知公司
通知的意义
及时通知对于确定事故原因是非常必要的，也
有利于公司及时提供相关咨询和指导
通知的作用
对于一些事实比较清楚的案件，通过理赔调查
提前介入，可以实现快速理赔
通知的方式
通知的方式以电话为（95567）主，上门为辅
如何办理理赔----保险事故的通知（报案）
保单号码

出险人（被保险人）姓名

报案人姓名（与出险人的关系）、联系电话

事件经过（出险时间、地点、原因、结果）
 
就诊医院、介入处理的机构等等
如何办理理赔----保险事故的通知（报案）
通知的内容
申请人：
系指向保险人提出要求履行合同或者给付保险金的人，
一般是受益人本人，也可以是其监护人、近亲属、投保人
如何办理理赔----理赔资格的确认(一)
受益人：
   系指依据保险合同享有保险金权利的 人，包括生存受益人和身故受益人
注意：
1、如权利人为无民事能力人或限制民事能力人，由其法定监护人代为申请；
2、权利人可以书面委托并授权亲属、朋友或保险代理人员作为其代理人向保险公司代为办理理赔申请；
3、申请为代理状态时，立案人员应注意书面委托文件上是否明确载明委托代理事项，明确受托人的权利。
4、遗产继承顺序：第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
理赔类型 请求权利人
身故保险金 保单指定受益人/未指定则为被保险人法定继承人
生存保险金 被保险人本人
保费豁免 投保人及其法定继承人

如何办理理赔----理赔资格的确认(二)
在保险事故发生后，依据保险合同向保险人提供真实、
齐全、必要的申请材料是申请人的义务
如何办理理赔----材料准备及提交（一）
理赔材料审核
 
文件类型
类型 注意事项
保险合同类 保险单 1、申请时应出示保单原件，保单遗失保单/批，应指引客户先在公司办理补发，其后再申请理赔；

2、遇理赔相关的保险合同关键信息在投保后发生变更应提供相应批单原件。
 批单 
 缴费凭证 

身份关系类 索赔申请书 1、《索赔申请书》必须由权利人亲自签字或印
手模确认；出险事故的要求叙述清楚完整，同时
必须要求填写在其他寿险公司投保情况；
2、受益权利人为多人时，全部受益权利人均需
在《索赔申请书》及《索赔委托书》上亲自签字
或印手模确认；
3、《索赔委托书》授权范围要求填写明确；
4、有效身份证明：身份证、户籍证明、军官证、护照（必须在有效期内）；
 授权委托书 
 出险人身份证明 
 申请权利人身份证明 
 受益权利关系证明 

如何办理理赔----材料准备及提交（二）
主要包括：保险合同类文件、身份关系类文件、出险事故类文件
文件审核
类型 注意事项

身份关系类 受托人身份证明 5、 受益权利关系证明主要包括：户籍证明、出
生证明、结婚证明、独生子女证或其他由当地户
籍管理机关出具的关系证明；
6、被保险人或受益人为限制民事能力或无民事
能人，其法定监护人申请时，需提供法定监护证
明（户籍证明、出生证明、独生子女证、结婚证
明等能证明法定监护关系的法律文件）。
 受托权利关系证明 

如何办理理赔----材料准备及提交（三）
文件审核
类型 注意事项

出险事故类 1、诊断证明书、门诊病历、出院小结/住院小结  ??㏒???琰茞??Ü
 2、医疗费用收据、住院费用收据和住院费用明细清单、分割单  ??㏒???琰茞??Ü
 3、能确诊的病理、化验、影像、心电图等检查报告  ??㏒???琰茞??Ü
 4、意外事故证明 如工伤事故证明、《交通事故
责任认定书》等
 5、残疾鉴定书 残疾鉴定在出险180天后开展
 6、死亡证明、丧葬证明、户口注销证明、法院出具的宣告死亡证明文件 死亡证明、户口注销证明、丧
葬证明中应保证其一为原件
 7、境外出险：上述文件需经中国驻当地所在国使馆认可  ??㏒???琰茞??Ü

如何办理理赔----材料准备及提交（四）
 
不同出险类型需提供不同的事故类证明材料
出险类型 需要提供的事故类证明
疾病身故 1、6
意外身故 1、4、6
疾病高残/伤残/失能/失业 1、3、5
意外高残/伤残/失能/失业 1、4、5
重大疾病 1、3
疾病医疗 1、2
意外医疗 1、2、4

如何办理理赔----材料准备及提交（五）
注意：在申请理赔时，请引导客户尽可能提供更多“与确认保险事故的性质、原因、
      伤害程度等有关的其它证明和资料 ”。
特别提醒
特定出险类型 重点提醒要提供的证明
门诊 门诊病历、诊断证明书、医疗费凭证(收据)、费用清单（处方）
住院 出院小结、诊断证明书、住院费用收据（分割单）和住院费用总明细清单
重大疾病 病历、诊断证明书、能确诊的病理、化验、影像、心电图等检查报告
死亡 死亡证明、户口注销证明、丧葬证明
伤残 伤残鉴定书、病历、诊断证明书等
交通事故 交通事故认定书、驾驶证、行驶证等

人寿险的被保险人或者保单受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年内不行使而消失
如何办理理赔----理赔申请的时效
非人寿险的申请时效为二年。
2004年6月6日，郑某为自己投保“定A”10万、“健康天使”5万及“附加住院”1万；受益人为法定。

2008年8月8日，被保险人因“便血”在某医院住院，并于8月15日确诊“直肠癌晚期”，定期化疗，于9月15日出院。

2008年10月15日，被保险人不治身故。
开篇问题
基本案情：
遇到这样的案情您应该想到什么？
问题一：是否能赔？
问题二：需要多长时间能赔？
问题三：为什么会不赔？
客户最为关注的理赔问题
是否能赔？
是否能赔付=事故是否属于保险责任范围

理赔对责任的审核依据：

 合同对事故责任范围的约定
 合同对于责任免除范围的约定
 相关法律对合同效力的规定
 相关法律对保险合同欺诈的规定
客户最为关注的理赔问题
需要多长时间能赔？
影响理赔时间长短的因素
材料原因：理赔材料的齐全性和准确性
审核原因：短期出险、大额、欺诈案等需要调查
流程原因：受理和经办交接、审核的及时性
理赔时效标准：标准案件（非调查件等）一般在7个工作日内结案。
客户最为关注的理赔问题
为什么不赔?
从合同角度看，拒赔是合同有限责任的体现
 从风险角度看，拒赔是防范合同欺诈的结果
 从管理角度看，拒赔是保险单品质好坏的反映
客户最为关注的理赔问题
拒付的意义及作用：
  维护公平、正义的原则
  减少损失，增加利润
  防范道德风险及逆选择
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