打击保险欺诈 守护金融安全——反保险欺诈专题培训全解

引言：金融安全是治国理政的一件大事

"金融活，经济活；金融稳，经济稳。"金融安全是国家安全的重要组成部分，是经济平稳健康发展的重要基础。维护金融安全，是关系我国经济社会发展全局的一件带有战略性、根本性的大事。

在金融体系的诸多风险中，保险欺诈是一颗隐蔽而顽固的"毒瘤"。它不像市场风险那样显性地冲击报表，却以"蚂蚁搬家"的方式蚕食保险基金、抬高诚实投保人的保费成本、侵蚀社会诚信根基。更值得警惕的是，随着保险产品日益复杂、线上化程度不断提高，保险欺诈正呈现出团伙化、专业化、链条化的新特征——从单个人"碰运气"，演变为社会人员、医务人员、保险从业人员内外勾结的黑色产业链。

正因如此，近年来我国反保险欺诈的监管框架加速完善，行业联防机制持续升级。

一、监管规定沿革：从"指导意见"到"专门办法"的十二年

我国反保险欺诈的制度建设，走过了一条从倡导性规范到强制性监管的清晰路径。

2012年：首次以"指导意见"形式规范。

原保监会发布《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》（保监发〔2012〕69号），首次以专门文件形式对反保险欺诈工作提出系统性要求，明确各保险机构应明确反欺诈工作责任部门，建立反欺诈制度机制，采取多种形式开展公益宣传和专题教育，重视反欺诈专业人才培养，加强从业人员职业道德教育。这一步的意义在于：把反欺诈从"各家自己的事"上升为"行业共同的事"。

2018年：系统完善相关规定。

原保监会发布《反保险欺诈指引》（保监发〔2018〕24号），进一步要求保险机构制定欺诈风险管理制度，明确董事会及其专门委员会、监事会（监事）、管理层、相关部门在欺诈风险管理中的作用、职责及报告路径。这一步解决了"谁来负责"的问题——把责任压实到了治理层。

2024年：制定专门办法，强化风险管理。

金融监管总局发布《反保险欺诈工作办法》（金规〔2024〕10号），标志着反保险欺诈监管进入全新阶段。这份文件不再是"指导意见"或"指引"，而是具有更强约束力的"办法"，在制度层级、覆盖范围、协作机制上均有显著突破。

从2012到2024，十二年三步走，折射出监管思路的演进：从倡导到规范，从分散到系统，从机构内控到行业联防。

二、《反保险欺诈工作办法》的整体框架与核心定义

《反保险欺诈工作办法》共六章，框架设计逻辑严密：

第一章 总则：规定欺诈定义、目标任务、工作流程、网络数据安全和消费者权益保护等内容。

第二章 反欺诈监督管理：明确监管职责，定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价，对相关行业组织反欺诈工作进行指导。

第三章 保险机构欺诈风险管理：明确保险机构职责任务，规范组织架构、内部控制、风险识别与处置、信息系统和数据管理、宣传教育。新增定期开展管理体系评价报告要求；新增强化核保端和理赔端风险信息核验要求。

第四章 反欺诈行业协作：明确相关行业组织职责分工，规范大数据反欺诈基本流程和各参与主体职责。

第五章 反欺诈各方协同：明确与公安司法机关、相关行政主管部门以及地方政府职能部门在行刑衔接、联合执法、信息共享等方面加强合作。

第六章 附则：规定适用范围、解释权、施行日期等内容。

什么是保险欺诈？ 办法第二条给出了权威界定：

保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

这个定义包含三种行为模式：虚构（无中生有）、编造（以假乱真）、夸大（小题大做）。理解这三种模式，是识别欺诈的第一道门槛。

三、保险机构承担主体责任：六大支柱

《办法》第三章确立了保险机构的主体责任，其欺诈风险管理体系可归纳为六大支柱：

一是风险管理体系。 搭建覆盖各管理层职权、组织架构、信息系统等基本要素的欺诈风险管理体系。

二是行业协作。 积极配合落实监管、行业协会等组织的协作要求，开展线索串并、风险排查、案件处置。

三是信息系统。 建立欺诈风险管理信息系统，或将现有信息系统嵌入相关功能——这是从"靠经验判断"走向"靠数据识别"的关键。

四是风险识别评估。 合理确定欺诈风险控制点，评估关键业务单元面临的欺诈风险及风险发生的可能性和危害程度。

五是有效性评价。 定期对欺诈风险管理体系有效性进行评价，判断相关策略、制度和程序是否需要更新和修订。

六是培训宣教。 将欺诈风险宣教纳入日常与集中教育活动，提高认识，增强防范意识和能力。

值得注意的是，监管的检查评价覆盖九个方面：反欺诈监管规定的执行情况、内部制度制定情况、组织架构建立和人员履职情况、管理流程的完备性可操作性和运行情况、信息系统建设和运行情况、反欺诈协作情况、欺诈风险和案件处置情况、培训宣传教育情况，以及网络安全、数据安全和个人信息保护情况。最后一项被单独列出，说明在数据驱动的欺诈识别时代，信息合规是不可触碰的红线。

对违法违规的后果，第十一条明确：保险机构违反本办法规定造成不良后果的，由金融监管总局及其派出机构依据《中华人民共和国保险法》等法律法规采取监管措施或者予以行政处罚。

四、行业协作与各方协同：织密联防联控网络

单家保险公司的数据是"孤岛"，而欺诈团伙恰恰是在多家公司之间流动作案。因此，《办法》用两章篇幅专门规范协作与协同。

行业协作层面，形成了三层架构：

保险业协会：建立反欺诈联席会议制度，建立专业人才库，组织专题教育和公益宣传，加强跨行业及国际交流，开展课题研究，并每年一季度向金融监管总局书面报告上一年度反欺诈工作情况。

银保信公司：发挥大数据平台集中管理优势，探索建立多险种的行业反欺诈信息平台、反欺诈情报中心等基础设施，对行业欺诈风险进行监测分析，对欺诈可疑数据进行集中筛查，线索交由地方行协和保险机构核查，涉嫌犯罪的及时向公安机关报案。

地方行业协会和反欺诈组织：建立辖内合作机制，发布风险提示、探索建立风险指标体系，组织协调线索核查串并，完善案件调查、移交立案、证据调取机制，建立地方反欺诈信息平台和案例库。

同时，第二十七条划定了数据使用的边界：各机构应严格遵守个人信息保护法律法规，加强个人信息全生命周期管理，未经信息主体授权或法律法规许可，任何机构不得以书面形式、口头形式或者其他形式对外公开、提供个人信息。

各方协同层面，构建了四条战线：

行刑衔接：与公安机关、人民检察院、人民法院建立健全行政执法与刑事司法衔接机制，在统一法律适用、情况通报、信息共享、案件移送、调查取证、案件会商、司法建议等方面加强合作。发现涉嫌犯罪的，及时移送公安机关并将移送书抄送同级人民检察院；涉嫌公职人员职务犯罪的，移送纪检监察机关。针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办。

部门协作：与市场监管、司法行政、医疗保障等部门建立信息共享、通报会商、线索移送、交流互训、联合执法机制。

央地联动：与地方政府职能部门建立反欺诈常态化沟通机制。

跨境合作：建立健全跨境交流与合作框架体系，在跨境委托调查、信息查询通报、交流互访方面开展合作。

这套"监管—行业—司法—地方—国际"五维网络，正是打掉跨机构、跨区域欺诈团伙的制度基础。

五、寿险行业保险欺诈的四种主要表现形式

在寿险领域，保险欺诈主要呈现为四大类型：

1. 投保欺诈——"带病投保"

冒用他人信息：冒用他人身份信息，虚构或篡改投保资料；

伪造身份证明：伪造医疗记录或体检报告，隐瞒真实健康状况；

故意漏报健康状况或隐瞒疾病史：如重大疾病史或不良习惯。

2. 理赔欺诈——"无中生有"与"小题大做"

重复理赔：在同一保险期间内，对同一风险事件或损失进行多次虚假索赔；

虚构事故：无中生有，捏造未曾发生的保险事故；

夸大事故损失：虚报受伤程度、伪造医疗费用单据。

3. 退保欺诈——"代理退保"黑产

虚假宣传：发布夸张不实的广告，声称能帮助客户实现全额退保；

误导性承诺：诱导消费者签约，谎称保险公司存在欺诈行为或保险产品不符合消费者需求；

高额收费：帮助消费者伪造退保申请材料，如虚假的健康证明、死亡证明等。

4. 内部人员欺诈——最危险的一类

内外勾结：与不法分子串通，利用职务便利伪造保单、虚报理赔、虚假销售；

泄露信息：非法获取客户敏感信息，伪造身份、骗保或倒卖；

滥用职权：保险公司人员利用职权虚报理赔、篡改保单、挪用保费。

内部人员参与，是欺诈成功率最高、危害最大的一类。因为它同时解决了"懂规则"和"绕规则"两个难题。

六、三起典型案例：从作案手法到深层教训

案例一：健康告知欺诈——伪造病历，骗取重疾保险金

案情： 河南省保险行业协会接到某保险公司上报线索，客户薛某、李某等理赔资料高度一致，疑点较多。省行协立即会同相关保险公司梳理投保时间、投保渠道和理赔资料，借助大数据手段组织全行业联合排查串并。经摸排发现类似案件涉及多家保险公司，累计金额高达数百万元，线索随后移送公安机关。

经查：2022至2023年，不法分子薛某伙同某医院皮肤科医生莫某、保险从业人员李某等，在多家保险公司投保高额重大疾病保险，利用真实皮肤病患者住院期间的资料，伪造全套皮肤癌病历——包括虚假的检查报告、手术记录和病理报告——然后申请恶性肿瘤理赔，骗取大额保险金。公安机关已正式立案，抓获多名犯罪嫌疑人。

案件特点与启示：

团伙化运作：社会人员组织投保、医务人员伪造病历、保险从业人员熟悉流程，分工明确、内外勾结；

识别难度大：不仅复制住院病历，还配套伪造血液检查结果、手术记录、病理诊断单，理赔时不易察觉；

社会影响恶劣：以"成功案例"宣传吸引更多人参与，形成不良示范。

暴露的问题：部分公司为迎合市场、扩展业务而忽视欺诈风险管理，产品设计不合理、客户审查不严；理赔过度依赖员工经验和主观判断，缺乏系统化识别手段；只重业绩指标，监督考核、培训教育缺失，致使个别从业人员铤而走险。

案例二：退保欺诈——利用系统漏洞冒名领取

案情： 某公司收到客户投诉，称其为女儿投保的保单在一年内被多次冒名进行部分领取操作，累计领取保单现价8.4万元。经核查，与受害人同名的犯罪嫌疑人利用该公司业务系统中"同一姓名、同一出生日期的客户共用同一客户号"的漏洞，通过公司APP分9次领取保单全部现价。公安机关已对犯罪嫌疑人陈某以涉嫌诈骗立案侦查。

教训： 早期系统客户身份识别校验规则设置不合理是直接诱因。虽然后期修改了校验规则，但早期已生成客户号的客户中，仍存在极个别共用客户号的情况。这提示机构必须完善信息系统、确保数据库信息准确完整，加强个人信息全生命周期管理；强化运营环节保全风险控制，规范生存给付和退保等控制事项，明确操作流程、审查内容及标准、处理权限和作业要求；同时加强消费者宣传教育。

案例三：内部人员欺诈——从业人员教唆骗保获刑六年

案情： 保险从业人员潘某为牟取非法利益，与多人结伙，通过线上投保购买多家公司意外伤害保险，采取谎称意外受伤或夸大伤情的方式到多家医院住院，出院后在潘某帮助下向公司理赔，骗取住院津贴等费用220余万元。

法院判决：潘某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑六年，并处罚金8万元。

法律定性： 保险从业人员与他人同谋，虽未利用职务便利，但依托其专业和信息优势，怂恿、鼓动他人重复购买多份短期意外险，虚构意外伤害事故骗取保险金，属于教唆他人实施保险诈骗罪、为他人实施保险诈骗罪提供帮助的情形，构成保险诈骗罪，且在共同犯罪中起重要作用，系主犯。

启示： 必须加强诚信教育与合规文化建设，做好人员选任、在岗履职检查和员工行为管理；加强涉刑案件风险防控，完善制度机制建设，严格考核、问责制度执行；同时建立内部激励机制，对在举报、调查、打击违法犯罪中成效突出的单位和人员予以表彰奖励。

七、法律后果：刑事、行政、民事的三重追责

刑事责任

《刑法》第一百九十八条【保险诈骗罪】 规定了五类情形：投保人故意虚构保险标的骗取保险金；投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假原因或夸大损失程度骗取保险金；编造未曾发生的保险事故骗取保险金；投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故骗取保险金；投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病骗取保险金。

根据数额大小，可处五年以下有期徒刑或者拘役、五年以上十年以下有期徒刑、十年以上有期徒刑不等，并处罚金或者没收财产。特别值得注意的是：保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处——这为追究参与伪造病历的医务人员、虚假评估的第三方提供了明确依据。

《刑法》第一百八十三条 则针对保险公司内部人员：保险公司的工作人员利用职务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔、骗取保险金归自己所有的，依照职务侵占罪定罪处罚；国有保险公司工作人员和国有保险公司委派到非国有保险公司从事公务的人员有此行为的，依照贪污罪的相关规定定罪处罚。

行政责任

《保险法》第一百七十四条 规定，投保人、被保险人或者受益人有虚构保险标的、编造未曾发生的事故或虚假原因或夸大损失程度、故意制造保险事故等行为，进行保险诈骗活动尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚。

民事责任

《保险法》第二十七条 明确了三层后果：

未发生保险事故而谎称发生的，保险人有权解除合同，并不退还保险费；

投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，且不退还保险费；

保险事故发生后，以伪造、变造的证明资料编造虚假事故原因或夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

一句话总结：轻则解约不退费，重则行政处罚，再重则身陷囹圄。

八、反保险欺诈工作要求：机构怎么做，个人怎么做

对保险机构的要求

一方面，健全制度机制，完善信息系统：

健全完善反欺诈体系——搭建覆盖全基本要素的欺诈风险管理体系，建立与业务性质、规模和风险特征相适应的制度机制，明确审批权限，统一流程管理标准；

控制欺诈风险，开展风险评估——对关键业务单元欺诈风险进行评估；

完善欺诈信息管理系统——建立欺诈风险管理信息系统或将现有系统嵌入相关功能，确保相关数据真实、完整、准确、规范；

加强诚信教育与反诈宣传——纳入员工、消费者日常与集中教育活动，强化员工诚信教育，增强消费者防范意识和能力；

切实保护消费者权益——确保按照法律法规和合同约定及时作出理赔服务，及时响应诉求，解决消费纠纷。

另一方面，稳妥处置风险，履行报告义务：

认真开展线索串并——欺诈线索可能涉及其他机构的，应报请银保信或行协核查串并，配合开展线索串并、风险排查、案件处置；

积极寻求司法协助——对发现的欺诈线索进行核查，涉嫌犯罪的，及时向公安等司法机关寻求帮助；

及时报送案件专报——按涉刑案件管理相关要求，在规定时效内向监管报告欺诈案件或案件风险事件；

定期报送工作报告——定期对欺诈风险管理体系有效性进行评价，每年一季度报送年度欺诈风险管理体系有效性评价报告。

对个人的要求

反欺诈不是某一个部门的事，而是公司全员的责任。每位员工应做到：

诚信正直：始终保持诚信，不参与任何欺诈活动；在工作中坚持原则，不受利益诱惑，保持职业操守；

反诈意识：具备基本的反欺诈意识，了解掌握保险欺诈常见手段和公司反欺诈政策；

保密意识：对工作中接触到的敏感信息予以保密，不泄露给无关人员；

合规操作：在日常工作中遵守反保险欺诈和合规工作要求，不参与、不协助他人参与任何形式的保险欺诈活动；

持续学习：通过参加培训和自主学习，不断提升对保险欺诈行为的识别和应对能力；

报告义务：主动报告可疑的保险欺诈行为，包括同事的不当行为。

最后一条尤其重要。在内外勾结型欺诈中，同事的异常行为往往最早被身边人察觉。举报不是"告密"，而是对同事、对公司、对行业最负责任的保护。

结语：反欺诈是一场持久战

回顾三起典型案例，会看到一个共同的规律：欺诈得逞，往往不是因为骗术高明，而是因为防线失守。 第一起是核保与理赔审查不严、从业人员管控缺失；第二起是系统设计存在漏洞、保全环节风控不足；第三起是从业人员自身的职业操守崩塌。

反过来说，防线的每一道加固，都在压缩欺诈的生存空间：制度机制是地基，信息系统是雷达，行业协作是天网，司法协同是利剑，而每一位从业者的诚信与警觉，是最后一道、也是最关键的一道闸门。

保险的本质是"人人为我、我为人人"的互助机制。欺诈者骗取的每一分钱，都来自诚实投保人共同缴纳的保费池。打击保险欺诈，不只是在守护一家公司的利润表，更是在守护金融安全、守护社会诚信、守护每一个普通家庭的保障底线。

打击保险欺诈，守护金融安全——这既是一项监管要求，也是一份行业责任，更是一份对客户的承诺。