第一章 总则
第一条 2009年10月1日起实施修订后的《中华人民共和国保险法》及中国保险监督管理委员会下发的《人身保险业务基本服务规定》，对人身保险的理赔工作提出了更高的要求，结合**保险股份有限公司**分公司运营管理中理赔处理的实际情况，及简易案件理赔体制运行的新模式，为保证理赔工作优质、高效、稳定的开展，特制定本程序规则。 
第二条 本程序对公司所有渠道险种的理赔作业均适用。
第二章 术语和定义
第三条 简易案件
指事实清楚、责任明确、给付金额1000元以下，不需要进行理赔调查而给付的理赔申请件。 
第四条 常规案件
指理赔受理后需确定是否符合赔付标准的案件。通常会有调查、核定和审批等后续工作。
第五条 机构案件
根据总分公司理赔权限划定，现阶段常规案件中给付金额在1000元以下的属于分公司权限案件，简称机构案件。
第六条 疑难及重大案件
1、同一事故中被保险人伤、亡3人以上的；
2、预计赔付金额超5万元；
3、重大逆选择可能案件；
4、在机构当地有重大社会影响的案件;
5、权利人居所地或事故发生地在国外的案件;
6、协议给付或通融给付案件;
7、责任免除有争议或有导致诉讼可能的案件。
第三章 运作程序与岗位设置
第七条 理赔流程包括以下处理环节：
理赔报案受理、理赔扫描、理赔核赔、理赔调查、理赔通知给付、理赔档案管理。
1、理赔报案受理环节包括报案登记、材料接收初审、案件受理；
2、理赔核赔环节包括柜面结案、业务转办、事故审核、案件报批、核赔；
3、理赔调查包括即时调查、常规调查、特殊调查；
4、理赔综合环节包括理赔扫描、通知给付、档案管理。
根据上面的理赔环节设置理赔报案受理、扫描、核赔、调查、通知及档案管理岗位。根据分公司业管部理赔相关人员编制的实际情况，实行受理、调查、核赔、扫描兼岗，通知给付、档案管理兼岗处理。
第四章 报案受理
第八条 报案登记
一、报案方式：客户及相关人员可以通过柜面、信函、电话、传真、电子邮件等方式进行报案。
二、报案内容：在接受报案时，报案受理岗应及时询问出险人姓名、证件号码、保险合同号、出险日期、出险地点、事故经过、治疗情况及报案人姓名、联系地址和联系电话等重要信息，在核心业务系统中录入，或手工填写《报案登记薄》。（附件1）。
三、核心业务系统操作流程：
1、团体保单客户、个险客户报案：
理赔案件→理赔处理→咨询通知→输入证件号码或客户号码或客户姓名→回车确认→逐项录入客户信息、咨询通知信息、就诊医院和关联事件信息→确认；如需要调查的，可直接点击“提起调查”。
2、激活卡客户报案：
（1）理赔案件→理赔处理→受理申请→输入客户证件号码→卡折查询→选中“卡折清单列表”中状态为“未确认”的信息→确认；
（2）重复“团体保单客户、个险客户报案”流程。
四、理赔报案岗接收到客户出险信息后，根据案件实际情况、预估赔付金额及是否重大案件等因素判断是否需要提起即时调查；认为有提调需要的，可跟核赔岗沟通后提起调查，并将客户相关资料转交调查岗人员。