被询问人

□被保险人  □投保人   姓名：      

询问问题

请您详述

1．请告知发病的时间（年月）、症状？是否就诊，如有，请告知就诊时间、就诊医院及诊断疾病名称。

2．是否由于该项疾病做过检查？如有，请列明，并告知检查时间、医院名称及检查结果。

3．曾做过哪种/些治疗？

① 服药：药名、剂量、用药起止时间

② 手术：手术医院、手术时间、手术名称、病理诊断

③ 其他治疗

④ 未治疗

4．请详述目前的症状、体征、近期的检查结果。

5．除以上内容外，您是否还有其他要说明的内容？

注：请提供您的详细病史资料：如出院小结、门诊病历、各种检查报告等

投保人 / 被保险人声明：

本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。

投保人签字：                           被保险人/监护人签字：

日      期：                           日      期：

被询问人

□被保险人  □投保人   姓名：      

询问问题

请您详述

1.首次血尿发生时间？

2.是否有明确的诱发因素（如剧烈运动后、服用某一药物或食物后等）？

3.是因体检发现还是因不适就诊？

4.是否有肾绞痛、腰痛、排石史？若是，请提供相关病史资料

5.出现血尿时是否还伴有尿频、尿急、尿痛、发热、腰酸、下坠等不适？

6.有否潮热、盗汗、乏力、消瘦？

7.是否因血尿去医院就诊？如是，请提供医院名称及治疗、诊断结果

8.是否做过腹部B超、腹部平片、静脉肾盂造影、膀胱镜或腹部CT的检查？如是，请提供检查报告

注：请提供您的详细病史资料。（出院小结、门诊病历、各种检查报告等）  

投保人 / 被保险人声明：

本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。

投保人签字：                             被保险人/监护人签字：

日      期：                             日     期：

投保单号/保险合同号

①                        ②                         ③                

被询问人

□被保险人  □投保人   姓名：      出生日期：

1. 身高体重： 身高_____厘米，体重_____公斤

被保险人

投保人

2. 职业：_____，过去三年平均年收入约为_____。

3. 生活习惯:

A. 是否驾驶摩托车或其他机动车                                                                               

B. 是否参加潜水、拳击、攀岩、飞行、赛车等危险运动或嗜好                                               

C. 是否服食任何成瘾药物或吸毒

D. 是否有饮酒或吸烟习惯? 如“是”，已饮酒___年,种类____，每天数量___，于_____年前因为___________停止饮酒；已吸烟___年，每天___支；于______年前因为_________停止吸烟

E. 是否计划两年内出国

是□ 否□

是□ 否□

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4．身体残障:

A. 曾否患听力、视力、语言、咀嚼障碍，智力障碍

B. 曾否患有脊柱、胸廓畸形，四肢、手、足、指残缺

是□ 否□

是□ 否□

是□ 否□

是□ 否□

5．症状体征：是否曾患有、或被告知有下列症状、或因下列症状接受治疗

慢性咳嗽、咯血、胸闷、心慌、气短、浮肿、声嘶哑、吞咽困难、呕血、黑便、腹痛、黄疸、贫血、肿块、血尿、蛋白尿、皮肤淤斑、不明原因皮下出血点、渐进性消瘦、持续性头痛、晕厥、抽搐、昏迷、长期发热、高度近视

是□ 否□

是□ 否□

6．病史询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病

A.高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、脑血管意外；

B.帕金森氏综合征、癫痫、脑部疾病、脊髓疾病、精神病；

C.哮喘、肺结核、肺气肿、支气管扩张、尘肺、矽肺、肺原性心脏病；

D.消化性溃疡、萎缩性胃炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、肝炎病毒感染、胆道感染或结石；

E.尿路结石或畸形、肾炎、肾病、肾功能不全、多囊肾、肾盂积水、前列腺疾病；

F.肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物）

G.糖尿病、痛风、垂体机能亢进或减退、甲状腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退；

H.系统性红斑狼疮、风湿或类风湿病、胶原性疾病及结缔组织疾病、椎间盘突出、疝、痔；

I.贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、被建议不宜献血；

J.白内障、视网膜疾病、角膜疾病、青光眼、中耳炎及其他眼、耳、鼻、喉或口腔疾病；

K.先天性疾病、遗传性疾病、地方病、职业病、药物过敏史；

L.是否还有以上未列明的疾病?

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