社保与商保：保障体系的双支柱及相互补充关系

一、引言

在当今社会，保障体系的构建对于个人和家庭的生活稳定至关重要。社会保险（社保）和商业保险（商保）作为保障体系的重要组成部分，各自发挥着独特的作用。国务院总理提出“把基本医保和商业保险结合起来，不让一个人患大病，全家都倒下”，深刻地指出了全民保障需要社保与商保相互配合的重要性。 

二、认识社保

（一）社保概念

社会保险是国家通过立法手段，由用人单位、劳动者和国家三方面共同筹资，建立社会保险基金。当劳动者面临年老、患病、生育、伤残、死亡、失业等情况时，国家从社会保险基金中向劳动者支付社会保险待遇，为其提供物质帮助和补偿。社保是国家保障公民基本生活权益的重要制度安排，具有强制性、普遍性和福利性等特点。

 

（二）社保分类

社会医疗

 

基本医疗保险制度采用社会统筹和个人账户相结合的管理模式。社会统筹部分由用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成，主要用于支付大额和住院医疗费用，有起付标准和最高支付限额。个人账户则由用人单位缴纳的基本医疗保险费的剩余部分加上职工个人缴纳的基本医疗保险费组成，主要用于支付小额和门诊医疗费用。这种模式既保障了参保人员在重大疾病和住院治疗时的费用需求，又兼顾了日常门诊和小额医疗费用的支付。

 

养老保险

 

养老保险管理模式同样包括社会统筹和个人账户。社会统筹部分是用人单位缴纳的基本养老保险费的一部分，而个人账户由用人单位缴纳的基本养老保险费的剩余部分加上职工个人缴纳的基本养老保险费构成。养老保险金的领取公式为基本养老保险金 = 基础养老金 + 个人账户养老金。以王先生为例，他大学毕业后22岁参加工作，工资4000元，单位每月按基本工资的20％缴存养老保险，自己每月缴存基本工资的8％，在缴费工资和“省基”（按照全省在岗职工月平均工资2182元计算）不变的情况下，可通过相应公式计算出他60岁每月可领取的基本养老金额度。

 

三、商保与社保的比较

（一）经营主体与实施方式

商业保险的经营主体是商业保险公司，其实施方式是自愿、平等、协商的。消费者可以根据自己的需求和经济状况，自主选择是否购买商业保险以及购买何种类型的商业保险产品，与保险公司进行平等的协商和交易。而社会保险的实施主体是政府，具有强制、被动、不可协商的特点。政府通过法律规定，要求符合条件的用人单位和个人必须参加社会保险，以确保社会成员的基本保障权益。

 

（二）利益保障与保障范围

商业保险的利益保障依据保险法、民法、消费者权益法、公司法等法律法规，具有明确的法律约束和规范。其保障范围广泛，能够满足人们一生中生活消费的各个层次的需要，包括生存、发展与享受等方面。消费者可以根据自己的意愿进行多投多保，少投少保，具有较高的灵活性。社会保险则是政府行为，虽然能为参保人员提供基本的保障，但没有具体法律约束，保障水平相对较低，且可随意修改。它主要保障生存需要，不保意外、重疾有限额，也不保孩子，并且不管缴费多少，给付标准原则上是相同的，缺乏个性化的人性化设计。

 

（三）人性化设计与收益结果

商业保险关注个人需求，消费者可以自由选择一次或者多年交费，具有较强的人性化设计。其收益结果有保障，可能出现超高赔付（数倍至数百倍），还能享受投资收益，如一些分红型、万能型商业保险产品。社会保险只关注社会稳定，保障方式单一，只有一种缴费和保障模式。而且在某些情况下，如提前死亡，可能会出现亏损的情况，没有投资功能，也不能为孩子提供专门的保障。

 

（四）保险延伸作用

商业保险除了基本的风险保障功能外，还具有身价保障、资产保全等延伸作用，还能提供特级医疗照顾，如高额重疾保障，更可提前支付医疗费用，为患者提供及时的治疗支持。社会保险主要是维持参保人员的基本生活水平，只有一份，不能多买，没有投资功能，也不保孩子。

 

四、社保与商保的形象比喻及社保的不足

（一）形象比喻

可以将社保比喻为社区门卫，它为社会成员提供基本的安全保障，维护社会的基本秩序和稳定。而商保则像家中防盗门，为家庭提供更个性化、更全面的保障，守护家庭的财产和成员的安全。二者相辅相成，都是保障体系中不可或缺的部分。

 

（二）社保的不足

社保存在“六不管”的情况，包括异地就医无备案少管、意外中第三者责任不管、丙类药不管、医疗报销起付线以下不管、医疗报销封顶线以上不管、60岁前身故只给丧葬费。这些不足导致在面对一些特殊情况和高额医疗费用时，社保的保障力度有限。

 

五、社保与商保的互补关系——V字图分析

（一）V字图分解

社保住院报销可以用一个“V”字图来形象地表示。其中，起付线以下的部分需要我们自己负担；起付线以上，封顶线以下部分，也并非都可以报销，因为社保一般规定了10%的自付比例；此外，在社保报销中还有一部分自费的药物、医疗设备、医疗服务项目，这部分同样需要自己承担。而我们所发生的医疗费用中，起付线以下、封顶线以上、自付部分和自费部分都需要自己掏腰包，这部分在图中用阴影表示，明显大于可报部分（白色部分）。

 

（二）互补必要性

通过V字图可以清晰地看到，我们庞大的医疗费用仅靠社保是远远不够的，而且随着医疗费用的增加，这个缺口会越来越大。正如朱镕基总理所说“社保只是低水平的保，而不是包”。因此，购买一部分商业保险作为补充是非常有必要的。商业保险可以对社保报销范围之外的费用进行补充，如高额的医疗费用、自费药品费用、封顶线以上的费用等，为个人和家庭提供更全面的医疗保障。

 

六、商保与社保结合的实践与训练

（一）结合的必要性

在现实生活中，人们应该正确认识社保和商保的作用，将两者有机结合起来。社保作为基础保障，为人们提供基本的生活和医疗保障；商保作为补充保障，针对社保的不足，提供更个性化、更全面的保障。只有两者相互配合，才能更好地应对各种风险，实现美好生活的目标。

 

（二）训练要求

为了更好地向消费者宣传社保与商保的知识，促进两者的合理结合，提出了“练一练”的训练要求。训练要求两两对练，轮流扮演客户与营销员，训练工具为白纸和签字笔，训练时间为15分钟。通过这种模拟演练的方式，提高营销员对社保与商保知识的理解和宣传能力，帮助消费者更好地认识和选择适合自己的保险产品。

 

七、结论

社保和商保都是保障体系的重要组成部分，它们各自具有独特的特点和优势，也都存在一定的局限性。社保是国家提供的基本保障，具有强制性和普遍性，能够为参保人员提供基本的生活和医疗保障；商保则是市场化的保障方式，具有灵活性和个性化的特点，能够为消费者提供更全面、更高层次的保障。在实际生活中，人们应该充分认识到社保和商保的互补关系，将两者结合起来，构建一个更加完善的保障体系，以应对各种风险，保障个人和家庭的生活稳定和幸福。同时，保险从业人员也应该加强对社保与商保知识的宣传和普及，帮助消费者正确认识和选择适合自己的保险产品，实现社保与商保的合理搭配。