人保寿险“人人安康”百万医疗保险（药加版）产品全面解析

一、新产品开发背景

1. 健康中国、服务民生，落实经营政治导向的必然要求

近年来，国家层面持续推动多层次医疗保障体系建设，商业健康保险被赋予越来越重要的角色。

2016年11月，中共中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，明确提出健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系，鼓励开发与健康管理服务相关的健康保险产品。

2020年2月，《关于深化医疗保障制度改革的意见》进一步强调加快发展商业健康保险，丰富产品供给。

2024年7月，《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》提出发挥各类商业保险补充保障作用。

2024年8月，《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》要求推动基本医保与商业保险协同发展。

2024年9月，《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》明确要求将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围。

这一系列政策导向，为人保寿险开发升级版百万医疗险提供了明确的政策依据和市场方向。

2. 密切衔接国家医疗改革政策，提升群众医疗保障水平

（1）DRG/DIP支付方式改革

2019年至2024年，国家医保局全面推进DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费）支付方式改革：

2019年：公布30个DRG付费国家试点城市

2020年：启动DIP试点，覆盖71个城市

2021年：全部试点城市进入实际付费阶段

2024年底：全国所有统筹地区全面开展DRG/DIP付费

2025年底：实现病种、医保基金全覆盖

DRG/DIP改革的核心变化在于控费前置管理：过去是按项目付费，医院花多少、医保按比例报多少；现在医保按病种确定支付标准，超出部分由医疗机构自行承担。这一变化促使医院在保障服务质量的前提下，尽可能降低医疗成本。

（2）国家药品集中带量采购

自2018年第一批“4+7”城市药品集采试点开始，到2024年12月第十批集采，集采范围持续扩大，中选药品全部为仿制药，大幅降低了药品价格。同时，政策要求医疗机构优先使用中选药品，并将其纳入绩效考核。

（3）改革带来的客户需求变化

DRG/DIP和药品集采改革在提高医保基金效率、减轻患者经济负担的同时，也带来了医院医疗行为的变化：

减少不必要的检查项目（包括自费项目）

缩短住院天数

更多使用集采药品

门诊费用和外购药品费用增加

这些变化进而催生了商业健康险的新需求：

对非大额住院可获赔的需求增加（低免赔产品）

对原研药等更好药品、更优医疗器械、更佳诊疗方案的医疗保障升级需求增加

对特需、国际部等中高端医疗保障需求增加

3. 落实安康险高增长要求，以产品升级促销售

人保寿险已构建起完整的安康医疗险产品矩阵，包括“人人安康”“尊享安康”“卓越安康”“惠农安康”“慢病安康”等覆盖不同人群、不同保障层次的产品线。此次推出“人人安康”药加版及0免赔额版，正是为了落实公司个非条线关于加快安康险业务发展的要求，通过产品对标升级，助力销售、推动业务加快发展。

二、新产品内容介绍

此次升级推出两款核心产品：0免赔额版和“药+”版，分别针对不同客户群体的保障需求。

（一）0免赔额版产品

核心亮点：0元起赔

传统百万医疗险通常设有1万元免赔额，意味着1万元以下的医疗费用需要客户自行承担。0免赔额版打破了这一限制：

0-1万元部分：赔付比例30%

超过1万元部分：赔付比例100%

其他途径报销金额的作用：

若其他途径报销金额小于1万元：其他途径报销金额以上到1万元部分，赔付比例30%

若其他途径报销金额大于等于1万元：报销金额以上部分，赔付比例100%

亮点1：恶性肿瘤-重度医疗升级为重大疾病医疗

保障项目	升级前	升级后（0免赔额版）
一般医疗	200万元	300万元
重大疾病医疗	仅恶性肿瘤-重度	120种重大疾病，600万元

特别优化：确诊恶性肿瘤-重度后发生的一般医疗费用，1万元以下部分也按100%赔付。

亮点2：扩展民营医院就医保障

从仅限二级及以上公立医院普通部，扩展至二级及以上民营医院普通部（限以社保身份就诊和结算）。未经医保结算，不予赔付。

亮点3：扩展质子重离子医院范围并提升保额

质子重离子医院从原先的上海质子重离子医院1家，扩展至11家，包括：

上海质子重离子医院、瑞金医院肿瘤质子中心

四川省肿瘤医院、合肥离子医学中心、浙江省肿瘤医院

甘肃武威重离子中心、河北一洲肿瘤医院

武汉协和医院质子医学中心、山东淄博万杰肿瘤医院

山东省肿瘤医院质子中心、广州泰和肿瘤医院

保险金额提升至300万元。

亮点4：住院前后门急诊保障升级

项目	升级前	升级后
住院前	7天（含当日）	30天（含当日）
出院后	30天（含当日）	30天（含当日）
住院期间	无	新增住院期间门急诊费用保障

其他责任优化

住院医疗费用增加“加床费”

明确手术费包含手术机器人使用费

化学疗法保障范围增加口服化疗

责任免除中明确“整形手术”不包括“因疾病需要接受乳房重建手术”

删除“120天内接受扁桃体腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗”的免责条款

保障总览与保费

保障项目	保险金额
一般医疗费用补偿	300万元
重大疾病医疗费用补偿	600万元
质子重离子医疗费用补偿（11家医院）	300万元
（可选）特定药品费用补偿（126种国内特药+39种进口特药）	150万元
（可选）特定医疗器械费用补偿（8种进口器械）	100万元

总保额600万元。与旧产品相比，平均保费增加不超过20%。

（二）“药+”版产品

“药+”版在继承0免赔额版所有升级亮点的基础上，增加了外购药品器械医疗费用保障（不含特药）。

核心亮点：扩展外购药品器械医疗费用

保障范围：住院医疗、特殊门诊医疗、门诊手术、住院前后及期间门急诊

药品要求：需开具处方（每次不超30天），符合药品说明书适应症及用量，具有国家核发合法的准字文号

器械要求：具有国家合法的器械注册证编号

排除项目：

不含特药（特药由可选保障覆盖）

不含需要长期使用或舒适性、便利性用途的设备（如义肢、轮椅）

不含营养补充类、免疫功能调节类、美容减肥类、预防类及特殊中药类药品

亮点5：可选一般门急诊医疗保障（“药+”版独有）

扩展一般门急诊医疗费用，与主险共享保额，合并计算免赔额（1万元），有独立的获得被保资格时间要求。

“药+”版保障总览

保障项目	保险金额
一般医疗费用补偿	300万元
扩展外购药械医疗费用	300万元
（可选）扩展门急诊医疗费用	300万元
重大疾病医疗费用补偿	600万元
扩展外购药械医疗费用（重疾）	600万元
（可选）扩展门急诊医疗费用（重疾）	600万元
质子重离子医疗费用补偿	300万元
（可选）特定药品费用补偿	150万元
（可选）特定医疗器械费用补偿	100万元

产品定价：除可选保障外，在多项保障升级背景下产品价格不变。可选门急诊平均加价35%；院外国内特药、进口药械保障价格不变。

（三）其他新责任（可供分公司开发区域方案）

扩展中高端医疗机构：重大疾病及非重大疾病均可扩展至特需、国际医疗部或VIP部

附加门急诊保障：独立保额，独立赔付标准

住院津贴：意外、疾病住院津贴

三、需求变化与产品方案的精准匹配

DRG/DIP改革与药品集采带来的客户需求变化，与本次产品升级形成精准对应：

需求变化	产品方案
住院自负费用减少，高免赔产品出险率下降	0免赔额产品
门诊医疗费用支出增加	扩展门急诊保障
院内原研药可及性下降	扩展外购药械保障、特药附加险
使用先进药物和技术、特需医疗需求增加	扩展中高端医疗险

四、承保优化与续保转保规则

健康问卷优化升级

“药+”版和原人人安康在承保方面进行了优化，让更多人群可以获得保障：

新增可除外肺部疾病承保的情形：同时满足结节最大直径＜5mm、近6个月内复查CT结节大小未增大、近1年内CT影像无不良描述（边缘模糊、毛刺、分叶等）

既往有肺部结节/磨玻璃影，但最近至少复查CT两次均未见异常，可标准承保

续保转保规则

以下产品的待续保保单可转保至0免赔额版产品或“药+”版：

人人安康（WBK、WCD）

尊享安康（WEH）

惠农安康（WEI）

海诊安康（WE4）

转保条件：无理赔 + 符合简易健康问卷（0免赔额版）；无理赔（“药+”版）

五、总结

人保寿险“人人安康”百万医疗保险（药加版）的推出，是在国家医疗改革持续深化的背景下，对商业健康保险产品的精准升级。产品通过0免赔额设计、扩展外购药械保障、扩展民营医院及质子重离子医院网络、优化住院前后门急诊保障、升级重大疾病医疗保障等一系列创新，有效回应了DRG/DIP改革和药品集采后客户对医疗保障的新需求。

无论是0免赔额版还是“药+”版，都在保障升级的同时保持了具有竞争力的定价水平，体现了人保寿险作为国有大型保险企业的社会责任与市场敏锐度。对于追求更全面医疗保障、关注原研药可及性、希望降低个人医疗费用负担的客户而言，“人人安康”药加版系列无疑是当前市场上值得重点关注的百万医疗险产品。