案例1,客户王先生购买e生保有社保版,保额200万,因严重冠心病至医院手术治疗,总花费费用120000元,医保报销50000元,其他商业保险报销20000元,我公司如何报销?理赔金=总费用120000-医保报销50000-商保报销20000-(免赔额10000-商保赔付抵扣10000)=50000元。问题1:不符合保险责任不予赔付部分是否能够抵扣免赔额?答:对于不属于保险责任范围费用无法给付保险金,且不可以抵扣免赔额。问题2:新型冠状病毒肺炎出险是否有免赔额?答:新型冠状病毒肺炎出险0免赔额,若新型冠状病毒肺炎出险后该保单年度内出现其他疾病住院治疗,则该保单年度其他疾病治疗仍有10000元免赔额。案例2,客户王先生因购买e生保有社保版,保额200万,因高血压住院治疗,总花费费用30000元,医保报销10000元,其中单人病房2000元,如何报销?理赔金=总费用30000-医保报销10000-单人病房2000-免赔额10000=8000元。问题1:e生保是否有治疗项目限制?答:绝大部分自费治疗费用都属于e生保责任范围,但有少部分特殊费用属于条款约定责任免除不在赔付范围,例如单人病房、套房、家庭病床的床位费,器官及获取器官产生的费用等,具体参照e生保责任免除约定。问题2:新冠肺炎住院有哪些费用不在赔付范围?答:不合理的治疗,无医嘱自行购买的药品等费用。
案例3,客户王先生因购买e生保有社保版,保额200万,因糖尿病于02/10/2020-02/12/2020住院治疗,住院费用20000元,医保报销5000元,02/09/2020门诊花费500元,02/11/2020门诊花费300元,02/22/2020门诊花费400元,如何报销?理赔金=住院费用20000+前后七天相关门诊500-医保报销5000-免赔额10000=5500元。注:住院期间门诊以及条款约定范围外门诊不在赔付范围需扣除。问题1:e生保可直接赔付门诊费的有哪些?答:门诊进行肾透析、恶性肿瘤放化疗、免疫疗法、内分泌疗法、靶向治疗;器官移植后的免疫抗排斥治疗。案例4,客户王先生购买健享人生A医疗险3份,因肺炎02/10/2020-02/12/2020至医院住院治疗,住院费用6000元,其中自费500元,医保报销2000元,01/06/2020门诊500元,02/13/2020门诊600元,如何报销?理赔金=住院费用6000+有效门诊600-医保报销2000-自费500=4100元。
问题1:每份健享人生门诊限额300如何理解?答:每份健享人生的门诊+住院限额3000元,其中门诊限额300。案例5,客户王先生购买健享人生A医疗险3份基本部分未加可选,因急性阑尾炎至医院手术治疗,总费用10000元,含有手术费5000元,未经社保报销,无自费金额,本次如何报销呢?理赔金=(总费用10000-手术费5000)*0.8=4000元。若客户购买健享人生A医疗险3份基本部分加可选如何报销?理赔金=(总费用10000-手术费5000)*0.8+手术费5000*0.8=8000元。注意:上述案例均在健享人生限额内理算,超限额按限额给付。问题1:活检、穿刺、造影是否属于手术费?答:活检、穿刺、造影属于检查项目非传统手术,也未经卫生行政部门归为手术费,故不属于手术费。问题2:介入治疗以及微创类治疗是否属于手术费?答:此类治疗公司理算以发票和清单标记为准。案例6,客户王先生购买健享人生A医疗险3份,因耳前瘘管至医院手术治疗,共花费费用9000元,本次能够报销吗?经公司审核,耳前瘘管疾病编码为Q18.102,属于先天性疾病,为条款约定责任免除事项,故本次无法报销。问题1:医院没诊断为先天性耳前瘘管,公司如何判断其为先天性疾病?答:条款约定先天性疾病依照世界卫生组织《疾病有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定,疾病编码为Q开头的疾病属于先天性疾病,耳前瘘管疾病编码为Q18.102,故由此判断为先天性疾病。问题2:客户投保时未发现耳前瘘管也不能赔付吗?答:该责任免除是针对疾病归类为先天性疾病做的责免,与投保时是否发现无关,若投保时即发现未告知,还会涉及理赔不实告知和既往症责免。
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