后援核心流程讲解

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目录

第一章：核保作业流程

第二章：核赔作业流程

第三章：调查作业流程

第四章：医务管理作业流程

第五章：文档作业流程

第六章：续收作业流程

第七章：保全作业流程

第八章：电话服务业务流程

第九章：柜面快速受理作业流程

第十章：解约劝阻作业流程

第十一章：柜面信函补齐作业流程

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第一章 契约核保作业流程

通过契约核保流程介绍，让我们了解：

契约核保流程图

契约核保流程优化项目

风险选择步骤

课程目的

本章主要简要介绍契约核保作业流程、契约流程优化的两个项目以及风险选择的主要步骤。

第一节 契约核保流程图—保单产生过程

客户

核保

初审

扫描

录入

质控

问题件

体检

契调

承保

打印清分

送单、交单

递交申请

递送保单

后援中心作业

分公司作业

业务员

契约核保流程：

交单：业务员在规定的时间内将客户的投保资料递交公司处理；交于营业区，营业区柜面人员对所交投保单进行业绩录入；

扫描：营业区柜面将收取的投保单交于公司文档扫描室进行扫描，扫描的影像资料传至后援中心（现在应该叫数据科技公司），并将原始投保资料归档保存；

录入：后援中心在影像传输到位后，会对照着投保单影像对投保单资料进行电脑录入，录入的过程就是将投保单的影像资料转化为数字资料，以便于后续的核保操作、跟踪及查询等；

质控：是对扫描的影像质量、录入的客户及投保单基本信息质量、下发的问题件进行审核；对整个契约作业的监控，对发现的问题进行修正、记录、统计、分析，以提高契约的作业品质。

核保：根据投保资料及业务员报告书，结合公司的投保核保规则决定是否下发体检函、契约调查函，客户完成所有函件要求的内容，核保人最后根据所收集的资料对客户的风险进行评估，并给出核保结论（承保条件）；

承保：核保结论为标准体的投保件将直接划扣保费承保，核保结论为次标准体的投保件需经客户签字同意接受核保结论后方可划款承保；

打印清分：出单中心根据承保数据打印保单并以营业部为单位下发保单；

送单：业务人员收到保单后在规定时间内向客户递送保单，并请客户签收回执。

第二节  契约核保流程优化项目

业务员

初审

文档扫描

后援中

心录入

Y

N

是否有问题件

核保

Y

N

业务员

文档扫描

后援中

心录入

Y

是否有问题件

核保

N

新契约预收业绩录入系统

流程优化后

前置

转帐  

抽档

回盘

送盘

转帐扫描应同时进行

契约核保流程优化项目---初审优化

初审优化取消了原有柜面初审录入环节，仅做新契约预收业绩的录入，由后援中心统一录入，统一审核，减少了录入初审环节的重复劳动。

在新契约预收业绩录入环节，机构可根据自身的需要向总公司提出申请，批准后可实现前置转帐；

前置转帐：指在系统前线业绩录入完成后，后援中心尚未进行录入的情况下即开始转帐的一种提前收费方式。此方式保持业务流和资金流同时进行，可提高新契约出单时效。 

准

填写提示

规则校检

错误告知

遗漏检查

快

客户资料自动引用

保险计划一键导入

职业代码智能查询

填写项目自动控制

 电子数据完全解决文字辨识问题

 填单过程同时检验投保规则直调与侧调相结合

 标准化填单大大减少问题件

 建议书转换保单可减少重复录入

 电子文档、自动校对可以改善效率

 减少重复工作，提高核保效率

 填单即录单，无需重复录入工作

电子投保书的优点

金领电子投保书：

业务员或营业区秘书在金领系统中录入客户及投保单资料，并通过金领系统检查投保规则等问题，录入完毕后，打印出填写完整的投保书，客户签字即可。

电子投保书可以大大减少问题件，同时已录入金领系统的相关资料也能导入核保系统，减少重复工作，提高了工作效率。

其最大的优点就是准、快。

第二节 风险选择步骤

第一步：业务员展业

第二步：体   检

第三步：契约调查

第四步核保

新契约在风险选择中主要有四个步骤：

业务员展业：对客户的健康、财务、职业、嗜好、投保目的等状况进行全面深入地了解，收集相关资料，指导客户填写投保书、相关问卷，如疾病问卷、财务问卷等；

体检：按照公司投保规则，对保额达标准的、健康告知异常的、有既往病史等客户进行体检；

契约调查：由公司调查人员到投、被保人的家中或工作场所对其生活、工作、健康等状况进行全面调查，调查方式以直接面访为主，个别情况下可间接访谈；

核保：依据投保单等申请资料、业务员报告书、客户问卷、体检报告、契约调查报告、客户提供的健康资料、既往病史等资料，参照投保规则、核保手册等辅助工具对客户的风险进行综合评估，给出公平、公正、合理的核保结论。

核保

危险因素

健康危险因素

非健康危险因素

核保的过程即是风险评估的过程，针对被保人存在的风险状况进行逐一评估，其风险主要包括两大类：健康危险因素、非健康危险因素。

健康危险因素包括：年龄、性别、体格、既往病史、现症及家族史等。

非健康危险因素包括：职业、工作环境、居住环境、嗜好、危险运动、道德风险、保险利益、投保动机、财务状况等。

核保结论分标准体、次标准体、延期拒保体。

标准体：即经过核保，其死亡率在精算预定的死亡率范围内，可以按标准费率承保的被保人群体，此类占保险公司总承保人群的90%以上。

次标准体：即经过核保，其死亡率超过精算预定的死率范围，必须赋予加费、除外责任、缩短交费期、削减保险金额等条件承保方可均衡其额外死亡风险的被保人群体，此类占保险公司总承保人群的7%—8%。

延期拒保体：此类为非承保体，占保险公司总承保人群2%—3%。延期：被保人存在的风险无法确定，只能等其风险确定后方可进行核保评估，例如被保人体内占位性病变、疾病急性期等，只有待其病情明确后方可进行风险评估；拒保：被保人存在的风险超过保险公司承受的风险范围，承保此类风险必定遭受经济损失，例如，被保人患有恶性肿瘤、严重的高血压及糖尿病等疾病。

课程小结

契约核保流程是要约与承诺的过程，过程中各个环节环环相扣、缺一不可；

风险管控措施融合在该流程的各个环节；

核保是该流程的核心环节，科学的能为客户接受的核保将给公司带来“死差益”，此为保险公司的三大利润来源之一，并为公司降低经营成本。因此核保既是一门科学，也是一门艺术。

契约核保流程是要约与承诺的过程，过程中各个环节环环相扣、缺一不可；

风险管控措施融合在该流程的各个环节；

核保是该流程的核心环节，科学的能为客户接受的核保将给公司带来“死差益”，此为保险公司的三大利润来源之一，并为公司降低经营成本。因此核保既是一门科学，也是一门艺术。

目录

第一章：核保作业流程

第二章：核赔作业流程

第三章：调查作业流程

第四章：医务管理作业流程

第五章：文档作业流程

第六章：续收作业流程

第七章：保全作业流程

第八章：电话服务业务流程

第九章：柜面快速受理作业流程

第十章：解约劝阻作业流程

第十一章：柜面信函补齐作业流程

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第二章 核赔作业流程

课程目的

通过理赔作业流程介绍，使我们了解：

 什么是理赔

 理赔的作用和价值

 理赔作业流程图

 理赔各环节作业内容介绍

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第一节 理赔的概念

什么是理赔

  理赔是指应权利人申请保险金的请求，保险人以法律规定和合同约定为依据，审核认定保险责任并给付保险金的行为。

重点说明理赔的发生是因被保险人在保险合同有效期内发生保险事故，权利人提出索赔申请，保险人依法律及条款约定核定并给付保险金的行为。

理赔的内涵

   理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现，也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的重要途径。

内 涵

通过理赔实现人寿保险体现保险经济补偿功能

1、 因身故、残疾、重大疾病、医疗、失能等合同约定的保险责任给付保险金；

2、因发生保险事故而返还保费；

3、因发生保险事故而豁免保费；

4、因不符合条款约定拒绝赔付保险金

5、因责任免除条款而拒绝赔付保险金

6、因适用责任免除条款退还保单现金价值

7、因法定事由而解除保险合同（退还或不退还保险费）

理赔的功能

    ■  实现保障：是寿险理赔最本质的功能。客户购买保险以期未来得到经济补偿的目的是通过理赔运作得以实现的。

    ■  规范经营：理赔是寿险整体经营的“出口关”，肩负着回顾并检验条款、业务品质管理、新契约作业与核保等诸多环节的经营水平。

    ■  创立品牌：公正、合理、高效的理赔对保险公司的信誉和形象有着关键的影响。 

功 能

说明理赔在实现保障的同时还肩负着风险管控的责任

理赔的宗旨和原则

         理赔的宗旨

         依据保险条款、现行有效的法律法规，正确、及时地兑现保险合同。

         即通过快捷、便利、高效的服务来兑现承诺，同时防止骗赔和错赔。

      理赔的原则

           从实原则

           公平原则

           效率原则

理赔

宗旨

理赔的宗旨和原则

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第二节 理赔一般案件作业流程图

报案、柜面受理

运营部扫描

调查

协谈

通知

录入

审核

中心提起调查

调查结果返回

提起协谈

协谈结果返回

2009年受理优化程序

说明机构端及后援中心的作业内容区别及理赔作业流程

报案流程

报案时限

报案人及报案方式

  报案内容

报案流程

各环节作业介绍

     报案时限：

报案人应在知道保险事故发生之日起及时通知保险公司

其中重大事故、意外事故应即时报案。

电话报案、上门报案、委托报案等方式

主要方式：通过 95511电话中心向公司报案

报 案  人：投保人、被保险人、受益人、业务员等

 报案方式

 报 案 人 ：

出险的时间、地点、原因

被保险人的现状及就诊医院

被保险人姓名、保险单号码、投保险种

联系电话、联系地址

     报案内容：

报案流程内容

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申请流程

申请人资格确定

申请书填写

授权委托

申请时效

索赔材料

申请流程

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审核流程

审核的内容

 理    算

 审核结论

审核流程

中心审核人员依据合同、法律审核、计算、确定理赔结论

调查流程

     理赔调查是理赔调查人员对理赔案件进行核查。是寿险理赔过程中的一个组成部分，但不是寿险理赔的必经程序。对单证齐全、证明材料充分、保险责任明确的案件可以不调查；对于某些赔案来说，调查则是一个重要的步骤。理赔调查的目的不是为了直接确定是否赔偿，而是为作出理赔结论提供必要的信息。

调查流程

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通知流程

电话通知

信函寄达

短信通知

通知流程

理赔结案后的通知方式：书面通知、电话通知、短信通知

领取流程

银行转帐

现金领取

银行柜台领取现金

说明目前保险金的给付方式主要为银行转账方式

目录

第一章：核保作业流程

第二章：核赔作业流程

第三章：调查作业流程

第四章：医务管理作业流程

第五章：文档作业流程

第六章：续收作业流程

第七章：保全作业流程

第八章：电话服务业务流程

第九章：柜面快速受理作业流程

第十章：解约劝阻作业流程

第十一章：柜面信函补齐作业流程

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什么是寿险调查

        随着保险业的发展，尤其是XX寿险调查业务的发展，各种类型的调查业务与既往相比调查的功能、方式、途径等都有了很大变化。根据调查业务来源不同，寿险调查分为以下三类：

契约调查——新契约承保前后的调查

保全调查——生存金领取客户生存状况的调查

理赔调查——保险事故发生后的核实、调查

寿险的调查业务以以上三类为主。还承接养老险委托调查业务，但也属于理赔调查范畴。另外，寿险即将开展理赔案件赔付后复查业务，以提升调查绩效，更有效打击保险欺诈者。

随着国内保险的深入，保险诈骗手段越来越高明，也越来越残忍。对调查人的要求也越来越高。

尤其是新保险法，对调查的证据力、时效等均提出了更高要求，是挑战、也是机遇。

调查在保险合同成立－－履行中的位置

业务员

调查人

公司核保依据契调、体检等信息决定是否承保，以何种条件承保

保单承保前后：契约调查

展业

投保

提起调查

调查人是作为公司第一个面晤客户的内勤

通过前往客户家、客户工作地；前往医院；工商税务；深入了解客户各项信息，甚至是客户的工资单：

坚定客户投保，为核保承保提供依据

阻吓不良企图投保者

维护契约品质稳定

反馈报告

契调可帮助业务队伍提升契约品质，防范部分风险

客户

核保

调查人

保单承保后：保全调查

申请生存保险金

提起调查

调查人通过面见客户；走访居住地派出所、单位、邻居等，核实客户是否仍生存

为合同的正确履行提供依据；

打击企图掩盖事实从公司捞取外快的不良人员

反馈报告

调查在保险合同成立－－履行中的位置

公司保全依据保单责任，向达到给付生存金标准的客户给付生存金

保全调查就是为客户服务部的保全服务的，随着公司保单的累积，大量的高额生存给付金需要调查人核实后给付

客户

核保

调查人

保险事故发生后：理赔调查

申请理赔

提起调查

调查人通过查勘事故现场、事故事实核对、身份核对、既往病史的排除、事故免责事项的排除：

为客户寻找赔付的理由

为客户送去公司及时的关爱

打击保险欺诈者

维护社会公平与正义

阻吓不良企图投保、理赔者

反馈报告

公司核赔根据事故事实、保单责任作出给付理赔金、拒付理赔金、协议给付理赔金等等决定

调查在保险合同成立－－履行中的位置

毛主席说“没有调查，就没有发言权”。

第一节 调查目的和职责

核实保险事故的真实情况，为理赔审核人及时、准确、公平地做出理赔决定提供判断依据；

核实保险标的的风险状况，为核保人及时、准确、公平地做出核保决定提供判断依据；

识破保险欺诈，使极少数欺诈者阴谋不能得逞，并震慑、阻吓有保险欺诈意图的人，维护保险的经营基础及社会的安定，尽善良管理人的职责。

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第二节 理赔调查的工作原则

实事求是的原则

迅速及时的原则

遵守法制的原则

保守秘密的原则

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第三节 理赔调查业务流程

提起调查

任务分配

实施调查

调查记录

资料扫描

撰写报告

报告审核

提调类型：医院探视、一般调查、特殊调查、即时调查

分配方式：自动分配、人工分配；主管人工分配时遇重大案件需要呈报总部。

分配人数：主调查人、辅调查人、副调查人，同时还可以异地协查；

提请协助：在调查过程中如有疑惑，可以向上级可主管提请协助；

协助类型：咨询主管、任务转出、继续分配、异地协查；

调查记录：理赔调查七大途径——医院核查、医院排查、走访相关单位、走访相关人员、同业走访、走访代理人、走访事故者本人；查勘费录入也属于调查记录的范畴。

调查报告：一次调查可能有多人参与，所有调查信息最后汇总由主调查人负责整理和撰写报告；但契约调查只有一个调查人。

资料扫描：调查人完成调查记录后打印资料首页，并将获得的调查资料交文档扫描；

报告审核：特殊调查和即时调查需要主管审核，同时主管还可以抽查一般调查的案件；保额超过30万的案件需要调查专家复审；审核和复审不通过时，由调查主管退回调查人重新安排调查。

完成调查后，报告和资料通过系统转提调人审核，审核人不满意时可以回退或重新提起调查。

以上业务流程已经通过IPS调查处理系统实现，是XX人寿开发的国内第一个专用于人身险调查的业务系统。目前，该系统已经作为集团系统，给寿险、养老险、产险的人身险调查提供系统支持。

目录

第一章：核保作业流程

第二章：核赔作业流程

第三章：调查作业流程

第四章：医务管理作业流程

第五章：文档作业流程

第六章：续收作业流程

第七章：保全作业流程

第八章：电话服务业务流程

第九章：柜面快速受理作业流程

第十章：解约劝阻作业流程

第十一章：柜面信函补齐作业流程

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第一节 医务管理工作概况

医务管理是寿险公司风险管理的重要环节，具体可包含客户体检作业管理

和医院管理两大部分，分别涉及到客户风险管理的事前、事中及事后三个

阶段。医务管理是与核保、核赔、调查、客户服务作业紧密配合的。

1：医务管理工作概况

业务员

体检

契约调查

核保

医院管理

理赔调查

二次核保

寿险公司风险管理的七个环节

一般讲述七个环节中涉及到体检和医院管理的环节

第一节 医务管理工作概况

2、医务管理组织架构

总公司

分公司

三级机构

一般讲述从总公司到分公司再到三级机构的组织架构

第一节 医务管理工作概况

医务管理部

部门主要职责：

 整合公司医务系列资源，满足服务需求；

 加强体检管理，探索体检服务创新；

 完善医院管理，加强风险管控，提供客户优质服务。

医务管理室

服务支持室

室主要职责：

室主要职责：

定点医院网络的发展策略、方向与模式制定；

控制定点医院风险并提升其服务质量，支持业务一线市场的拓展

优化医疗信息管理、加强医疗险数据风险与案例的管理，

探讨与医疗机构合作项目

提升体检服务质量，控制体检品质，优化成本，提高体检时效；

医学专业咨询服务、保险医学信息咨询，为公司产品开发、核保理赔的风险管理提供医学建议。  

3、总公司医务管理部工作职责

一般讲述部门及两个室的工作职责

第一节 医务管理工作概况

4：分公司医务管理室工作职责

室主要职责：

执行总公司各项制度与规则，规范医务室管理，保证客户体检质量及服务品质；

特约体检医院设置、管理和评估，保证特约体检医院体检质量；

执行总公司定点医院管理的各项政策、制度与规则；

定点医院的设置、管理和评估 。  

一般讲述分公司的工作职责和组织架构

第二节 体检管理工作

1：为哪些客户提供体检服务

投保新契约保额较高的客户；

投保新契约年龄较大的客户；

投保新契约既往健康异常的客户；

投保新契约有不良健康嗜好的客户；

投保新契约核保认为健康状况须重点关注的客户；

部分老客户附加值服务；

养老险公司客户；

健康险公司客户；

公司入司员工、内外勤员工；

详细介绍需提供体检服务的客户分类

第二节 体检管理工作

2、体检作业流程

详细讲述体检作业流程中的各个环节

第二节 体检管理工作

医务室持有当地卫生局颁发的医疗机构执业许可证

体检医生/护士须持有执业医师/护士资格证和执业证

仪器管理

按医疗设备管理要求，定期维护仪器

每年经过当地医疗设备质量技术监督部门的检测

专业管理

严格细致的体检过程管理、规范统一的质量要求

专业的体检差错监控及后续审计、核保评估

合规管理

3、如何保证体检质量

详细讲述保证体检质量管理工作的三个方面

第三节 医院管理工作

1：医院管理目的

   坚持“客户至上”的服务宗旨，在互利互惠、通力合作的基础上，对定点医院进行合理的设置、管理和评估；对投保客户的临床动态管理，医院关系的维护，双向信息的反馈，医院数据分析等诸多途径进行有效的风险管控和优质的客户服务。

现医院网络主要分为两大类：

寿险定点医院：指与本公司签定《XX人寿定点医院合同书》并为本公司医疗保险客户提供医疗服务的医院。

寿险特约体检医院：指与本公司签定《XX人寿特约医院合同书》并为本公司客户提供体检服务的医院。

一般讲述医院管理工作的目的和医院网络分类

第三节 医院管理工作

2、定点医院设置原则

设置标准

病床不少于200张等，详见《XX人寿定点医院作业指导》

医院性质

非盈利性医院，属于当地社保的定点医院为佳

分布密度

一般城市市区50-100万人口设置1家。经济不发达地区，医院覆盖人口10万人以上。 

业务支持

营业部本部20公里内无定点医院，可以设置一家定点医院。 

管理良好

近二年无重大的医疗事故；在区域内就诊人数较多、信誉较好。

院方合作意愿强，必须与我司签定协作合同

详细介绍定点医院设置的各项原则

第三节 医院管理工作

主要内容及要求：

市区或区域人口

原定点医院设置情况

医院名称、级别、位置、性质

床位数、平均住院日等信息

管理状况

电脑网络建设状况

当地信誉

确定设置数量

确定目标医院

与院方有关负责人接触

介绍XX公司情况

介绍医疗险的经营状况、投保流程，投保医疗险客户群特点

介绍选择定点医院的目的、要求及互利互惠关系

了解院方合作意向及需求

对定点医院的具体要求：医院专人管理、提供理赔资料、允许公司专人进病房拜访住院客户

热情周到服务

严格把握出入院指征，杜绝压床

合理治疗与检查、杜绝弄虚作假行为

参照定点医院的合同样本签署正式合同

合同一式两份、一般为一年期

及时与院方沟通反馈信息

定期与院方举办研讨会

定期总结客户住院资料并反馈给院方

激励费的使用

分公司将年度评估结果上报总公司医务管理室

总公司根据评估结果等因素决定是否续约或解约

服务支持岗

服务支持岗

医务主任

服务支持岗

医务主任

区域运营部

体检管理部

医务主任

两核部经理

体检管理部

责任人

二级机构医务主任负责所属机构定点医院申报

总公司医务主任审批

服务支持岗

医务主任

服务支持岗

医务主任

服务支持岗

3、定点医院管理流程

详细讲述“定点医院管理流程”中的各方面内容

第三节 医院管理工作

4、定点医院风险管理

拥有一个优质完善的医疗服务网络是成功经营健康险的必备条件。我司从96年开始，致力于建立一套低风险高效率的医疗网络。目前，对定点医院的风险管理包括事前、事中和事后三个方面：

在定点医院设置原则下，对拟申请的定点医院进行医疗质量、医疗费用等进行综合评价，甄选安全、价格低廉、管理和服务良好的医院，并通过机构、总部审批。

事中管理

通过 “查房系统”，调取可疑、高风险的理赔案件，对定点医院进行查房管理，及时发现如冒名住院、入院指征不严、检查及治疗不合理、抗生素滥用等不规范的诊疗行为并现场对医院、客户进行沟通和管控。

事后管理

1.通过mis的风险控制指标、医疗费用报表分析高风险地区和定点医院

2.通过“远程影像查询”系统对问题医院理赔案件进行远程影像审计，调阅其住院病历、医疗费用清单等，对检查项目、诊断及用药情况等进行医疗专业审计。

3.对医院提出审计发现的问题并要求整改；

4. 综合医院的质量、费用、服务，结合查房、审计结果对定点医院进行综合评估，决定下一年度是否续约。

事前管理

详细讲述定点医院风险管理的三个方面

目录

第一章：核保作业流程

第二章：核赔作业流程

第三章：调查作业流程

第四章：医务管理作业流程

第五章：文档作业流程

第六章：续收作业流程

第七章：保全作业流程

第八章：电话服务业务流程

第九章：柜面快速受理作业流程

第十章：解约劝阻作业流程

第十一章：柜面信函补齐作业流程

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第一节 寿险文档管理主要构成

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文档扫描——影像采集过程

影像采集系统定义：

影像采集系统：集档案原件扫描录入、海量存储、自动管理、智能检索、高速打印出单于一体的系统。

影像采集系统的功能

解决档案存储问题：实现电子化档案管理，并降低档案管理成本，提供在线查询的功能（有删除）。

为后援集中提供了技术平台：提高了寿险资料在业务处理流程中的流转效率，解决了集中化作业的效率问题。

目前，影像采集系统在集团EOA、公章集中、个险LBS/ELIS、养老险GBS/EGIS、年金PBS、