理赔业务
理赔的概念
     理赔是保险公司按照合同约定,履行保险责任、履行保险金给付义务的过程。
理赔处理流程

理赔实务目录
标准流程作业环节
接案受理之报案
接案受理之报案登记
    客户常见的报案主要有一下三种途径：柜面报案，通过销售人员报案，电话、传真、网络报案。柜面报案也比较常见，一般由客户亲自到公司柜面理赔窗口进行报案。通过销售人员报案时一定要注意交接手续，业务员和客户的为第一次交接，柜面人员与业务员的第二次交接，必须有交接凭证电话报案一般有两个渠道。客户可以拨打中国人寿全国统一客服电话95519报案，还可以拨打当地理赔部门直接报案。95519的报案： 95519客服专员应准确记录来电人的姓名、类别、出险人、事故时间、事故地点、事故内容，联系方式，以及是否告知理赔手续等事项。电话接听完结后，通过Call Center系统将《中国人寿保险公司客户报案服务记录单》转二线，二线人员应及时接收，并转通知相关理赔人员酌情处理。
    下面向大家介绍理赔报案受理需要登记的一些重要信息。这包括出险人姓名、身份证号码、出险时间及地点，出险的简要经过和结果，出现人投保险种和所持有的保险合同号码，另外报案人的姓名、联系电话、报案人与出险人的关系也都需要记录下来。
接报案处理基本原则
 1．根据工作流程要求，尽可能详细询问并记录相关信息；
2．结合系统留存信息，核实出险人的合同有效性、责任有效性，以及申请人的资格有效性；
3．相关证明资料原则上应提供原件（有特别约定的除外），我司审核后，视情况留存原件或复印留存；
4．若案情复杂，不能准确判定收取何种资料的，或客户不能、不愿提供案情资料的，应当场请示柜面主管，或后台理赔人员，不能在柜面轻易判断或简单回绝客户；
5．若发现客户有不满情绪，或有争议、投诉倾向，应根据公司实务规定和条款约定的基本规则，向客户做好解释和疏导，并将该情况通知柜面主管或后台理赔人员。

接案受理之注意事项
-?讲师讲述：我们在接案受理时要注意下列事项：
告知客户理赔申请需要提供哪些资料和获取的途径及方法；
死亡案件理赔申请人应该为受益人；医疗险或重疾险案件理赔申请人应该为被保险人，意外死亡案件要尽快通知理赔主管及调查人员，必要时要通知客户保留现场。如果是医疗赔付则要通知客户入住指定医疗机构；
人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

标准流程作业环节
理赔处理
?讲师讲述：
    大家首先来看看一般的理赔处理流程。首先是客户报案以及柜面前台对客户提交资料的受理。如果前台的受理发现客户或业务员提交的书面资料有所欠缺，就会要求客户补齐资料后重新提交。对于资料齐备的赔案就进入理赔处理流程。在这个部分，赔案将由理赔人员的初审。对于案情清晰、赔款明确的赔案，理赔人员会进行理赔计算得到赔款的确切金额；而对于案件不够清晰存有疑点的案件则提交理赔调查岗进行理赔调查，待相关信息核实清楚以后再重新进行初审并进行理算。对于理赔计算后的赔案就会进入复核审批的流程，通常这个流程都是由理赔主管来进行操作的。如果最终的结果是给付，那么理赔部就会向业务员发出给付通知书，并通过付费岗将赔款支出。如果是拒付的赔案则向客户发出拒付报告

理赔初审的内容

常用理赔申请资料
讲师讲述：
    总体上说，理赔申请主要需要以下几方面的资料。理赔申请书是客户或业务员在交资料时填写的，通过它我们可以对整个出险情况有一个大致的了解。投保证明资料则是客户已购买我司保险的凭证。赔案关系人的身份证明也是必须的，以便我们核实联系当事人。保险事故证明材料对于不同保险事故有不同的要求，我们一会儿会详细说明。最后是资料的交接凭证。交接凭证由理赔前台收单人员填写，而领款方式现在常用的是银行转账，因此需要客户提供银行存折首页的复印件。

             常用理赔申请资料
常用理赔申请资料之理赔申请书

常用理赔申请资料之保单
常用理赔申请资料之投保清单
常用理赔申请资料之单位证明
常用理赔申请资料之委托书
常用理赔申请资料之交接凭证
理赔申请书
下面我们就来看看各种理赔申请资料的填写和审核。（讲师可根据影像件逐一讲述理赔申请书审核注意事项）
对于理赔申请书的审核，我们主要注意以下几个方面：
理赔申请书各项必须如实填报，以免增加案件调查时间；
如被保人未满18周岁，申请书应由其法定监护人申请填写并签名；
如未指定受益人，则由其法定继承人或受托人申请填写并签名或者共同签名申请；
申请书上必须注明索赔险种；
出险经过及过程栏填写详细；下面我们看到的是一张团体险的保单。从其中我们可以了解到投保单位的人数、保险责任生效日、保费、保额等相关信息。我们在初审时要注意的是是否在保期内出险，另外如果疾病未过观察期则要求客户提交提供上期保单。
保险合同：包含保险单、保险凭证、续保生效通知书等，团体保险应提供个人凭证或投保人证明。若保险单遗失，需挂失后再申请理赔。对于被保险人死亡或高残，保险责任全部终止的合同可不补发。以拷屏件形式打印，经客户签字认可的，可以不提供保险单 。
    与确认保险事故相关的证明资料最常见的是交通事故责任认定书、驾照等资料。
交通事故：交警部门出具《道路交通事故责任认定书》，未报交警提供声明书。
驾驶机动车辆出险提供：驾驶证、行驶证（至年审有效页）。
建筑工程事故：提供所在地公安机关、主管安全生产办公室或城建办的书面证明或(?)经办业务人员亲笔签名核实的书面调查报告。
    以上我们向大家介绍了常见的理赔申请资料的填写。其实，最常见的理赔申请就是以下四类。医疗费用申请、伤残赔付、死亡赔付以及重疾赔付。下面我们就分别介绍这四类理赔申请所需要的资料。我们在这其中会详细介绍医疗费用给付的理赔申请资料。

    医疗费用型险种的索赔主要是需要以下一些资料。
1、诊断证明
2、出院小结，病历，检查报告等
3、医疗费收据原件（社保已经报销的可提供社保住院医疗费用结算单）
4、住院医疗费用清单（社保已经报销的则提供社保个人支付项目清单），申请津贴理赔的可不提供此项
    伤残给付主要需要以下一些资料
1、伤残鉴定书：通常由相关专业医疗机构提供。
2、医疗资料的复印件，包括诊断证明、出院小结、病历、检查报告等，由就诊医院提供。
3、能清晰辨认被保险人鉴定时残疾情况的照片两张。其中一张只拍摄受伤部位（残疾部位），另一张能同时拍摄到受伤部位及被保险人的正面头像。
? 讲师讲述：死亡理赔需要以下资料：
1）死亡证明；
2）火化证明；
3）户籍注销证明；这三种资料分别在医院、殡仪馆和死者所在派出所户籍科办理。
报案时需提供1-3中的任意两种
4）受益人证明
     A、指定受益人
     B、未指定受益人的为法定继承人（提供死者户籍所在地的公安证明）（？如死亡保额为5万或以上），提供继承人亲属关系公证和委托公证书

? 讲师讲述：重疾险理赔需要的资料包括：
  1）医院疾病诊断证明书
  2）出院小结
  3）病理报告、心电图报告、冠状动脉造 影报告、CT报告等与疾病相关的各项检验报告。
其中第三条最重要。

申请人签名
业务员签名，电话，营业单位名称；
受理人签名，受理日期。
保险公司要求提供的身份证明是什么？
国家对这个问题是有规定的，身份证明材料包括：
境内中国公民的居民身份证或临时居民身份证；
境内16岁周岁以下中国公民的户口簿；
中国人民解放军军人身份证件、中国人民武装警察身份证件；
港澳居民往来内地通行证；
台湾居民来往大陆通行证或者其他有效旅行证件
外国公民的护照。

2. 投保证明资料

3. 交接凭证
?讲师讲述：
1．约定给付：是指完全按照条款约定而进行的给付处理。
2．比例给付
　　比例给付专门适用于《保险法》规定的年龄误告所引起实交保费小于应交保费时，赔款按实交保费与应交保费之比进行赔付的情况。
3．协议给付
　　协议给付适用于保险人与被保险人双方同时存在过错，导致理赔时按双方所承担的责任份额进行部分赔付的情况。协议给付需要双方签订《理赔协议书》。
?讲师讲述：
拒付的定义：是指对不属于保险责任范围内的理赔案件的处理
拒付退费的计算方法：
退现价----用退保金的计算公式计算
退累计保费----退回所交的总保费
退当年净保费----扣除一定手续费后的金额
退未到期保费----退回附加险的未到期保费
一、豁免条件
　　（一）条款约定的投保人死亡或高度残疾。
　　（二）条款约定的，对于被保险人患重大疾病或高度残疾。
二、注意事项
　　（一）审核投保人死亡、高残或被保险人高残、患重大疾病是否属“责任免除”。
　　（二）确认保险合同是否有免缴责任和该案是否符合免缴条款。
　　（三）如保户有预缴保费，应全额退还该部分保费。
　　（四）在本公司尚未核定免缴保险费之前，投保人须继续缴纳保险费，待本公司同意豁免后，将投保人在此期间缴纳的保险费退还投保人。

? 讲师讲述：
1、费用扣除类：
        如在宽限期内出险，应扣除欠交保费
        如有借款及应收利息，应扣除借款交保费
        医疗险中的免责费用
        如有预付赔款应将预付金额扣除
        如该保险合同有保费垫交金额，应将保费垫交金额及利息予以扣除
        其它应扣除项目
2、费用补付类：
       如有预交保费，应退还预交保费
       如有未领取满期保期金，应予补付
       如有未领取红利，应予补付
       如有未领取利差，应予补付
       其它补款

? 讲师讲述：
    在多家保险公司买了保险，能否在多家公司都得到理赔？
    如果办理的是医疗费用的理赔，客户可以选择先在哪家保险公司报销，报销标准详见条款。如有剩余再向另外几家保险公司提出申请，如何理赔见各保险条款。我公司条款对此明确约定：对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用我公司在其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。
     其他途径: 指互助基金、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人。
    如果办理的是残疾或身故保险金的理赔，各家保险公司会按照客户所投保的保额分别按条款规定处理。
讲师讲述：
    理赔调查指保险人在面对保险索赔时，对客户陈述的事件和提交的材料运用合法的手段进行全面深入的调查核实，通过对投保、承保及保险事故发生的整个过程进行完整系列调查的企业经营行为。
    理赔调查是保险公司防范保险欺诈的关键步骤。

讲师讲述：
一、理赔调查的基本内容
　（一）保险关系人的调查
　　保险关系人包括投保人、被保险人和受益人
　　1．调查核实合同关系人的家庭背景和社会背景
　　2．调查核实合同关系人的经济状况
　　3．调查合同关系人之间的日常关系
　　4．调查评价合同关系人的道德风险
　　5．调查合同关系人既往的索赔记录
　　6．调查合同关系人与代理人之间的关系及承保经过
　（二）保险事故的调查
　　1．调查保险事故的真实性
　　2．调查保险事故发生的原因、时间、地点和经过
　　3．面见被保险人，询问保险事故的有关情况
　　4．查勘保险事故现场，通过影像或画图固定相关证据
　　5．询问保险事故的知情人员
　（三）其他情况的核实调查
　　1．所有索赔材料真实性的调查
　　2．医疗机构资格及医疗水平的调查
　　3．医疗费用及医疗过程合理性的调查
　　4．收集证人证言并核实证人身份
　　5．委托鉴定
二、理赔调查的基本要求
　（一）调查必须本着实事求是的原则。
　（二）调查之前应有充分的准备和周密的计划。
　（三）调查应力求迅速、准确、及时、全面。
　（四）对案件的调查必须实行双人查勘制度。
　（五）调查人员在查勘过程中禁止就理赔事项作出任何形式的承诺。
　（六）调查应遵循回避原则。
　（七）调查完毕应及时撰写调查报告，真实、客观、完整地反映调查情况。
　（八）需要境外调查的案件应报总部业务管理部门批准。
　（九）调查不得违反国家的法律法规，侵害他人的合法权益。
讲师讲述：
理赔调查分为高额件和存疑件。存疑件指在案件处理中发现疑点，根据核赔人员指定的明确调查要点进行的调查；高额件指不管案件是否存在明确的调查疑点，根据风险管控的需要，对给付金额达到一定数额的理赔申请必须进行的调查。
存疑调查：1.1.1在案件处理中发现案件事实不清、证据不足或有疑点、有欺诈嫌疑的案件；
1.1.2提供证明材料存在涂改、伪造等虚假嫌疑的案件；
1.1.3同一出险人频繁小额理赔件（1年内达到3次以上）；
1.1.4因糖尿病、高血压、乙肝、冠心病等慢性疾病首次在本公司申请疾病住院赔付且后续疾病身故、重大疾病或高残的风险保额超过3万元的案件；
1.1.5难以用客观指标、仪器确定是否残疾及其程度（盲聋、失语等）的案件；
1.1.6病历中有既往病史，有投保前疾病可能的，特别是医疗险索赔时的病历病史记载影响主险合同效力，公司有可能解除合同的案件;
1.1.7存在挂床住院、不合理用药、不合理检查、夸大病情描述、病情与诊断不符、串通和伪造病历等可能的；
1.1.8在观察期满后不久就开始诊治慢性疾病的健康险赔案；
1.1.9检查与治疗方案与所患疾病不相符的；
1.1.10投保情况与财务状况明显不符，且承保时未予以财务调查的；
1.1.11短期性险种非意外事故出险日接近投保日或观察期满日的；
1.1.12被保险人猝死、自杀（合同生效或复效两年以内）或死因不明的
1.1.13需立即进行现场取证、固定证据的（例如交通事故、高空坠落、不明原因死亡等）；
1.1.14重大灾难性事故(如洪灾、地震、航空意外、特重大事故）、有重大社会影响的；
1.1.15黑、灰名单业务员的保单；
1.1.16其他存在可疑情形的案件。
1.2大额案件调查：
大额案件调查是指对达到一定理赔金额的案件，在综合分析案件事故性质和对整体评估客户风险的基础上，对被保险人住所地、工作地或其他与本案有关地点的多家医疗机构进行核查的理赔调查方式。此类调查应按以下特定规则进行认定，即达到以下标准的应由理赔人员提出调查需求：
1.2.1根据江苏各地业务发展情况和经济水平的不同，将普查案件的提调标准分为三类，具体分类标准如下表所示：
1.2大额案件调查：
大额案件调查是指对达到一定理赔金额的案件，在综合分析案件事故性质和对整体评估客户风险的基础上，对被保险人住所地、工作地或其他与本案有关地点的多家医疗机构进行核查的理赔调查方式。此类调查应按以下特定规则进行认定，即达到以下标准的应由理赔人员提出调查需求：
讲师讲述：
  (一）审批内容及要点
　　审批内容及要点同复核内容及要点。
 （二）内部批复件的处理
　　超过复核人员理赔权限的案件，复核人员应将案卷呈送主管审批。主管审批后，复核人员依审批结论，分作下述处理：
　　1．主管批示需重新理算的案件，应退回理赔处理人员重新理算。
　　2．主管批示需进一步调查的案件，应通知调查人员继续调查。
　　3．主管批示同意且需上报的案件，复核人员应缮制《理赔案件审批表》，加盖公司公章后，报上级公司审批。
　　4．主管批示同意且无需上报的案件，复核人员在业务操作系统中进行案件提交，记录被提交人员姓名、工号、机构、岗位等相关信息。
 （三）上报审批件的处理
　　报送上级公司审批的理赔案件，待收到上级公司的批复意见后，复核人员依批复意见，分作下述处理：
　　1．上级公司批示需重新理算的案件，应退回理赔处理人员重新理算。
　　2．上级公司批示需进一步调查的案件，应通知调查人员继续调查。
　　3．上级公司批示同意且无需上报的案件，复核人员在业务操作系统中进行案件提交，记录被提交人员姓名、工号、机构、岗位等相关信息。
讲师讲述：
理赔复核内容主要有以下几点：
出险人的确认
保险期间的确认
出险事故原因及性质的确认
保险责任的确认
证明材料完整性与有效性的确认
理赔计算准确性与完整性的确认

? 讲师讲述：复核作业流程
（一）案件提取
　　复核人员接收案卷，并在业务处理系统中进行相应的案件提取操作。
（二）案件复核
　　按复核内容及要点，复核人员对理赔案卷进行复核。
（三）复核结果的处理
　　根据复核结果，复核人员对理赔案件分作下述处理：
　　1．证明材料不齐全的理赔案件，告知理赔处理人员通知申请人补齐证明材料。
　　2．尚有疑义的案件，如需进一步调查的，通知调查人员继续调查。
　　3．对于理赔计算有误的案件，应退回理赔处理人员重新理算。
　　4．对于复核通过的案件，复核人员予以确认并审批。
? 讲师讲述：领款人领款时应出具的材料
　　1．如果领款人为被保险人，应提供《理赔领款通知书》或《拒赔通知书》、被保险人身份证原件、银行帐号（需通过银行转帐领款时）等。
　　2．如果领款人为受益人，应提供《理赔领款通知书》或《拒赔通知书》、受益人身份证原件、银行帐号（需通过银行转帐领款时）等。
　　3．如果领款人为继承人，应提供《理赔领款通知书》或《拒赔通知书》、继承人身份证原件、银行帐号（需通过银行转帐领款时）、继承人确认公证书等。
　　4．如果领款人为投保人，应提供《拒赔通知书》、投保人身份证原件、银行账号（需通过银行转账领款时）等。
　　5．委托他人代领的，除按上述要求提供材料外，还应提供受托人身份证原件及领款人出具《理赔委托书》。如果受益人或继承人为多人时，领款时应同时出具多张《理赔委托书》及每一受益人或继承人的身份证原件。
? 讲师讲述：领款步骤
　　（1）领款人到理赔部门办理身份确认手续，由结案人员根据领款人提交的证明材料缮制《领款人身份及金额确认书》，由复核人员复核盖章后，交领款人去财务部门或付费岗领取款项。与此同时，如保险合同继续有效，结案人员将保险合同等原始资料交还领款人，并在《资料交接凭证》上注明，由领款人签名确认。
　　（2）领款人向财务人员或付费岗提交理赔结案人员签发的《领款人身份及金额确认书》、本人身份证，由财务人员或付费岗确认后支付相应金额的款项。
讲师讲述：
结案人员将已结案的理赔案件按报案编号编入一个档案，归档号为以结案时间为顺序的流水号。如同一报案号下多个保险合同不能同时结案的，则可按实际情况分别做下述处理：
1．结案时间相差在一个月内的，可等候全部结案后一并归档。
2．结案时间相差在一个月以上，可将已结案的赔案先行归档，并记录对应的报案号；相关理赔资料则留在最后归档的案卷中。
讲师讲述：
    刚才说到对于一些较为简单明了的案件用简易流程去处理。那么什么样的案件才能符合这个要求呢？以上四点就对有简易流程处理的案件作了一个定义。
    这里说到的案值小是指预估赔付金额小于3000元的赔案。
    “责任明确、材料齐全、无需调查”则是指通过操作人员对于提交上来的理赔材料的初审，认定此次索赔符合合同约定、属于保险责任范围而没有必要提交调查岗工作人员进行理赔调查的案件。

讲师讲述：
    一般我们对于赔付金额不超过3000元、无理赔纠纷可能、不需提交理赔调查的医疗费用报销型理赔用简易流程进行处理。
    3000元的赔款金额是理赔手册规定的简易流程可以处理的最高赔付金额，超过3000元理赔系统将自动不予通过。
    这里提到的“医疗费用报销型理赔”是相对与伤残重疾和身故给付而言的。因为伤残重疾和身故给付一般涉及的金额都比较大，一般就用标准流程去处理了。
? 讲师讲述：简易流程同时包括了理算和审核两个理赔步骤。通常的理赔标准流程案件理算之前的各个步骤是由理赔的经办人员来处理的，而审核通常是由理赔主管来负责，这样由多个人来对案件把关，有效的降低和分散了理赔处理中的风险。而简易流程中理算和审核均由一名柜员来处理完成。这就要求理赔人员要有认真负责的态度和一定的理赔处理经验。
? 讲师讲述：对于超过3000元给付标准和有疑议的赔案要及时提交理赔标准流程处理。简易流程的处理人员要有认真的态度，熟练的操作技能，还应具备基本的医学知识。为控制风险，各分公司要定期按一定的比例对简易流程案件处理的准确性进行抽查。简易流程的设计是为提高理赔效率为目的的，因此简易流程必须在一个工作日内完成。同时因为是由一名操作人员完成由初审到审核的所有理赔步骤，故在操作过程中一定要注意理赔的准确性。
讲师讲述：
    以上界面是简易流程,在报案人信息栏内输入报案人的相关信息，在出险经过栏内输入出险人的出险经过，同时可以输入备注信息，供理赔处理过程中参考。
    在出险人信息栏内录入出险人的客户号，系统将会自动显示出险人的自然属性，同时在立案信息栏内显示与出险人涉及的所有保单，以及保单的基本信息。操作完毕提交后直接点击提交.     
? 讲师讲述：在报案人信息栏内输入报案人的相关信息。
在出险经过栏内输入出险人的出险经过，同时可以输入备注信息，供理赔处理过程中参考。
在出险人信息栏内录入出险人的客户号，系统将会自动显示出险人的自然属性，同时在立案信息栏内显示与出险人涉及的所有保单，以及保单的基本信息。
接案信息_暂存----如果暂时还不想提交，可以点击“暂存”按钮，保存接案信息，同时在报案人信息栏内显示本次报案的报案号
系统进行报案时要注意以下几点：
出险时间的准确录入：如死亡按死亡日期、如重疾按病理图文诊断报告日期（即活检）、高度残疾按伤残鉴定日期。
事故原因录入：包括疾病、意外等
事故结果录入：包括死亡、重大疾病
出险地点录入：如医院、住家(? 增加考核内容，具体点)

八版中的《接案受理》合并了7版中报案和立案两个环节，接案受理完毕后应打印的单证包括：《报案登记表》、《理赔案件抄单》

如果被保险人死亡则点击”死亡登记”按钮进行客户”死亡登记” ，转入下一步处理。

讲师讲述：
    选中立案信息栏内本次将要进行理赔的一个或多个保单，系统将会弹出申请人信息窗口，录入申请立案的申请人的信息，根据系统提示输入完相关信息并核对无误后点击“确认”按钮，对当前申请人的信息进行保存。保单选择完毕后，点击“提交”按钮，将会对所选中的保单进行立案，在报案人信息栏内显示本次报案的报案号。
讲师讲述：
    同时提示是否同一个操作员进行下面的理赔操作，如果选择“是”，则系统自动把该赔案移到理赔处理岗，同时进入理赔初审意见录入窗口，具体操作参见理赔处理。若选择“否”，则进入赔案移出窗口。
 ? 讲师讲述：
    如果想对已产生报案号，但是还没有立案的理赔申请，进行立案，可以把报案号输入到报案人信息栏内，点击“提取”按钮，系统会把报案号所对应的接案信息显示在接案信息录入窗口内。然后可以点击“提交”按钮，对理赔申请进行立案并移出到理赔处理岗
? 讲师讲述：如果想对保单列表中没有立案的保单在本次理赔中一起进行处理，可以选中一个保单，点击“立案”按钮，将会弹出申请人信息窗口，录入申请立案的申请人的信息。对该保单立案，并在本次报案中处理。(但不建议一个报案号两个赔案号.)
    如果在本次理赔中不想处理保单列表中已立案的保单，可以选中该保单，点击“撤销”按钮，撤销该保单的立案，本次报案中不再处理。
   如果想修改报案信息，可以点击“报案信息修改”按钮，进入报案信息修改窗口，修改在接案信息录入窗口录入的报案信息。其中出险时间和事故结果不可以修改。
   报案修改画面详见下一个界面.
? 讲师讲述：显示以上界面时输入疾病代码或残疾部位代码然后点击“确认”按钮，系统将会把疾病信息插入到疾病列表中。
    输入疾病代码或残疾部位代码。如果不知道疾病代码，可以点击“疾病查询”按钮，进入疾病查询窗口，根据，疾病名称或疾病代码，进行查询。详见下一个界面.
? 讲师讲述：上个界面已查询了疾病代码,那么显示以上界面时就点击”确认”后再点击”计算按钮，系统将会根据疾病代码和所选责任自动计算赔付金额。点击“退出”按钮，将退出疾病计算窗口返回到给付处理窗口。
    如果选择“给付类型”为约定给付，系统根据“计算给付金额”自动计算实际给付金额，并且显示给付比例为100%；如果选择“给付类型”为比例给付，系统会跟据“计算给付金额”和手工输入的给付比例计算实际给付金额；如果选择“给付类型”为协议给付，系统会置给付比例为空，由操作员手工输入实际给付金额，金额不能超过“计算给付金额”。点击“提交”按钮，保存给付计算结果，同时返回到理算处理窗口。
? 讲师讲述：如在理算窗口选择了拒付处理的，系统弹出拒付处理窗口，录入拒赔原因及选择计算依据，点击“计算拒赔金额”按钮，系统根据拒赔原因和计算依据计算出给付金额，在实际给付金额处，可以手工修改给付金额，金额不能超过“计算给付金额”。
       点击“提交”按钮，保存拒赔结果，退出拒付处理窗口，返回到理算处理窗口。点击“移出”按钮，把赔案移到理赔审核岗。柜员操作到这已经结束.接下来的画面将是审核的画面.注意在“标准流程”中，理赔处理与复核必须由不同理赔人员完成

讲师讲述：
   清算： 保险合同终止时，系统自动对保单的帐 户息进行处理，扣款项目（例如，欠交 保费、 借款及利息、预付赔款等）直接从赔款中扣除，而补款项目（预交保费、多交保费等）则在结案时一并退还给客户
讲师讲述：
对于多交保费应在理赔时一并退还给客户。
另外，主险清算时，应付未付项目中的满期保险金、红利及利息， 不参加理赔清算（应先在保全领取）。清算时，主险和附加险清算各自的帐户，互不发生清算

4. 赔案关系人的身份证明

5. 保险事故证明资料

6. 领款方式

常用理赔申请资料之相关证明资料
常用理赔申请资料之理赔申请分类
医疗费用险申请之医疗资料
医疗费用险申请之报销凭证
医疗费用险申请之住院费用明细清单
伤残理赔
身故理赔
重大疾病

理赔处理
理算之给付处理
理算之拒付处理
如保险合同由此终止，应在处理意见中注明，并按条款约定计算应退还的保费或现金价值，以及补、扣款项及金额。
如保险合同继续有效，应在处理意见中注明。
打印《拒赔通知书》。

理算之豁免处理

理算范例1

      某女于 2010年3月1日 投保《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》，保险金额1万元。 2010年11月18日 因急性肾盂肾炎住院治疗，花费医疗费用7420元，出院时当地社会医疗保险已统筹支付3123元，根据住院费用清单，住院医疗费中有自费金额1200元。
　　  那么我们到底应该赔付给客户多少钱呢？

    在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。

    根据《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》条款：参加公费医疗、社会医疗保险的被保险人，医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90％；未参加公费医疗、社会医疗保险的被保险人，医疗保险金给付的免赔额为150元，给付比例为70％

   则计算公式如下：
　　（ 7420 -3123 -1200)×90％= 2787.30元
　　
   友情提醒:请注意长久呵护住院费用补偿医疗保险的责任免除

理算范例2
《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款） 》
对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金。
如保单特约：免赔额为0，赔付比例为分级累进，具体：
    人民币1,00元以上至1,000元部分        50%
    人民币1,000元以上至5,000元部分       60%
    人民币5,000元以上至10,000元部分       70%
    人民币10,000元以上至30,000元部分      80%
    人民币30,000元以上部分             90%

理算范例2
范例:
     某被保人因疾病住院治疗花费15500元，经审核扣除医保已赔付5500元，自费费用1000元，则本案应给付：
  总费用：15500元
  剔除费用：5500+1000=6500元
  可理算金额15500－6500＝9000元
  给付计算：（1000－100）×50％＝450元
            （5000－1000）×60％＝2400元
            （9000－5000）×70％＝2800元
 合计给付金额：450＋2400＋2800＝5650元
理赔理算问题
理赔理算问题
理赔理算问题
理赔理算问题
标准流程作业环节
理赔调查重要性

                  
　　　　　　　　　　理赔调查

防范保险诈骗的关键步骤

标准流程之调查

标准流程作业环节
标准流程之复核审批
复核审批之复核内容及要点
出险人的确认
保险期间的确认
出险事故原因及性质的确认
保险责任的确认
证明材料完整性与有效性的确认
理赔计算准确性与完整性的确认
复核审批之复核作业流程
标准流程作业环节
结案归档之结案
给付案件的处理
(一）继续有效合同的处理
　　缮制《理赔领款通知书》寄送申请人。根据保险合同可以明确受益人的，应在通知中注明受益人姓名；无法确定受益人的，提示继承人凭公证书或其他证明材料前来办理领款手续，如代领款还应出示《理赔委托书》。
（二）效力终止合同的处理
　　缮制《理赔领款通知书》寄送申请人，同时注明保险合同效力终止的原因。
拒赔案件的处理
（一）继续有效合同的处理
　　缮制《拒赔通知书》寄送申请人。通知书中应注明拒赔的原因，提示申请人取回保险合同等证明材料。
（二）效力终止合同处理
　　缮制《拒赔通知书》并寄送申请人。通知书中应注明拒赔原因及保险合同效力终止的原因。如有退费款项，应同时在通知书中予以反映，并注明金额及款项归属人，提示前来领款。
豁免案件的处理

            应豁免保费的案件，缮制《豁免保费通知书》寄送申请人。
领款办理指引之领款人的确定
领款办理指引之所需资料
领款办理指引之领款方式
领款办理指引之领款步骤
结案归档之归档方法
结案归档之归档顺序
理赔案件审批表
理赔协议书
报案登记表
理赔申请书
理赔委托书
理赔计算书
最后一次保险费交费凭证或复印件
理赔案件调查报告
领款人身份及金额确认书
保险合同(整套)原件(合同效力终止)
理赔案件抄单
资料交接凭证
各种材料及证明文书
理赔调查委托函
其它材料
理赔实务目录
简易流程的定义
简易流程的适用范围
简易流程的特点
简易流程注意事项

系统介绍目录
目录
理赔综合查询子系统

理赔简易流程

理赔标准流程

操作注意事项
理赔综合查询子系统
理赔综合查询子系统
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理赔简易流程

理赔标准流程

操作注意事项
理赔系统之简易流程理赔
目录
理赔综合查询子系统

理赔简易流程

理赔标准流程

操作注意事项
标准流程理赔之报案
标准流程理赔之报案死亡登记
标准流程理赔之报案
标准流程理赔之报案
标准流程理赔之报案交接界面
标准流程理赔之理赔处理
标准流程理赔之理赔处理
理赔处理之报案信息修改画面
标准流程理赔之理赔处理
标准流程理赔之理赔处理
标准流程理赔之理赔处理
标准流程理赔之调查报告
标准流程理赔之理赔处理
标准流程理赔之理赔处理
理赔处理之给付处理
理赔处理之给付处理
理赔处理之给付处理
理赔处理之给付处理
理赔处理之拒付处理
理赔处理之审核处理
理赔处理之结案归档
理赔处理之理赔资料打印
目录
理赔综合查询子系统

理赔简易流程

理赔标准流程

操作注意事项
操作注意事项
操作注意事项
多交保费

主险清算时，应付未付项目中的满期保险金、红利及利息
 不参加理赔清算。（应先在保全领取）
清算时，主险和附加险清算各自的帐户，互不发生清算
系统介绍目录
短期健康意外险处理系统
简易理赔立案
简易理赔处理
简易理赔审核

如何成为一名优秀的理赔人员
理赔服务的特征
2、掌握各项业务知识、运作流程
1、树立良好的服务理念
3、贯彻理赔宗旨

理赔业务
理赔的概念
     理赔是保险公司按照合同约定,履行保险责任、履行保险金给付义务的过程。
理赔处理流程

理赔实务目录
标准流程作业环节
接案受理之报案
接案受理之报案登记

接案受理之注意事项
-
标准流程作业环节
理赔处理
理赔初审的内容

常用理赔申请资料

             常用理赔申请资料
常用理赔申请资料之理赔申请书

常用理赔申请资料之保单
常用理赔申请资料之投保清单
常用理赔申请资料之单位证明
常用理赔申请资料之委托书
常用理赔申请资料之交接凭证
理赔申请书

2. 投保证明资料

3. 交接凭证

4. 赔案关系人的身份证明

5. 保险事故证明资料

6. 领款方式

常用理赔申请资料之相关证明资料
常用理赔申请资料之理赔申请分类
医疗费用险申请之医疗资料
医疗费用险申请之报销凭证
医疗费用险申请之住院费用明细清单
伤残理赔
身故理赔
重大疾病

理赔处理
理算之给付处理
理算之拒付处理
如保险合同由此终止，应在处理意见中注明，并按条款约定计算应退还的保费或现金价值，以及补、扣款项及金额。
如保险合同继续有效，应在处理意见中注明。
打印《拒赔通知书》。

理算之豁免处理

理算范例1

      某女于 2010年3月1日 投保《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》，保险金额1万元。 2010年11月18日 因急性肾盂肾炎住院治疗，花费医疗费用7420元，出院时当地社会医疗保险已统筹支付3123元，根据住院费用清单，住院医疗费中有自费金额1200元。
　　  那么我们到底应该赔付给客户多少钱呢？

    在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。

    根据《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》条款：参加公费医疗、社会医疗保险的被保险人，医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90％；未参加公费医疗、社会医疗保险的被保险人，医疗保险金给付的免赔额为150元，给付比例为70％

   则计算公式如下：
　　（ 7420 -3123 -1200)×90％= 2787.30元
　　
   友情提醒:请注意长久呵护住院费用补偿医疗保险的责任免除

理算范例2
《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款） 》
对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金。
如保单特约：免赔额为0，赔付比例为分级累进，具体：
    人民币1,00元以上至1,000元部分        50%
    人民币1,000元以上至5,000元部分       60%
    人民币5,000元以上至10,000元部分       70%
    人民币10,000元以上至30,000元部分      80%
    人民币30,000元以上部分             90%

理算范例2
范例:
     某被保人因疾病住院治疗花费15500元，经审核扣除医保已赔付5500元，自费费用1000元，则本案应给付：
  总费用：15500元
  剔除费用：5500+1000=6500元
  可理算金额15500－6500＝9000元
  给付计算：（1000－100）×50％＝450元
            （5000－1000）×60％＝2400元
            （9000－5000）×70％＝2800元
 合计给付金额：450＋2400＋2800＝5650元
理赔理算问题
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标准流程之复核审批
复核审批之复核内容及要点
出险人的确认
保险期间的确认
出险事故原因及性质的确认
保险责任的确认
证明材料完整性与有效性的确认
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复核审批之复核作业流程
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结案归档之结案
给付案件的处理
(一）继续有效合同的处理
　　缮制《理赔领款通知书》寄送申请人。根据保险合同可以明确受益人的，应在通知中注明受益人姓名；无法确定受益人的，提示继承人凭公证书或其他证明材料前来办理领款手续，如代领款还应出示《理赔委托书》。
（二）效力终止合同的处理
　　缮制《理赔领款通知书》寄送申请人，同时注明保险合同效力终止的原因。
拒赔案件的处理
（一）继续有效合同的处理
　　缮制《拒赔通知书》寄送申请人。通知书中应注明拒赔的原因，提示申请人取回保险合同等证明材料。
（二）效力终止合同处理
　　缮制《拒赔通知书》并寄送申请人。通知书中应注明拒赔原因及保险合同效力终止的原因。如有退费款项，应同时在通知书中予以反映，并注明金额及款项归属人，提示前来领款。
豁免案件的处理

            应豁免保费的案件，缮制《豁免保费通知书》寄送申请人。
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