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保险分公司体检管理规定21页.doc

  • 更新时间:2012-07-30
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一、总则

为规范分公司核心业务系统下的体检业务管理,减少体检结果录入差错,公证评估体检业务质量,提高体检业务的风险管理,保证健康风险评估质量,特制定本管理规定。

二、体检范围

1、每一被保险人累计风险保额超过体检标准时。

2、有迹象显示被保险人健康风险较高时(如:告知已患某种疾病),需要对被保险人进行体检。

3、核保员可根据有关规定和具体情况,对免体检投保件进行必要的抽查体检。

4、对投保住院费用医疗保险和住院补贴医疗保险的投保件,核保人员可根据被保险人年龄、性别、职业、告知等具体情况相应增加化验及辅助检查等体检项目。

三、体检结果有效期

年龄(周岁)

0—49

50及以上

体检结果有效期

1年

半年

注:上述有效期在因保额增加而需要增加体检项目、健康状况变化或核保人员认为有必要重新体检时不适用。

四、体检标准

1、寿险类险种(不含意外险、年金险)

年龄(周岁)

0—40

41—49

50及以上

累计危险保额(万元)

30

10

体检

2、重大疾病类险种(无身故责任)

年龄(周岁)

0-40

41-45

46-49

50及以上

累计危险保额(万元)

20

10

5

体检

注:累计保额大于以上体检标准时,应对被保险人体检。对于含有身故责任的重疾险体检标准,按照就低不就高原则,以寿险和不含身故责任重疾险体检标准中的低保额额度为准。

    3、医疗险(住院费用医疗保险与住院补贴医疗保险)(1万/份)

年龄(周岁)

35—44

45及以上

女性

机器抽检

体检

            

年龄(周岁)

40—44

45及以上

男性

机器抽检

体检

五、体检项目

1、一般体检项目:

累计危险保额

(万元)

投保年龄

(周岁)

体检项目

1-19

各个年龄组

体检1

20-39

各个年龄组

体检2

≥40

各个年龄组

体检3

体检1:物理体检、尿常规、空腹血糖(≥41岁)、心电图、乙肝表面抗原

体检2:物理体检、尿常规、空腹血糖、血常规、乙肝表面抗原、肝功(谷草、谷丙转氨酶)、心电图、B超、胸透

体检3:物理体检、尿常规、空腹血糖、血脂、血常规、乙肝五项、肝功(谷草、谷丙转氨酶)、心电图、B超、胸透、肾功、眼底、妇科检查(女性)

2、医疗险体检:

女性:项目:

年龄

35—44岁

45岁以上

体检项目

物理体检+

肝胆胰脾肾子宫附件B超

体检1(物理体检、尿常规、空腹血糖、乙肝表抗、心电图)+

肝胆胰脾肾子宫附件B超

男性:

年龄

40—44岁

45岁以上

体检项目

体检1(物理体检、尿常规、空腹血糖、乙肝表抗、心电图)+肝胆胰脾肾B超

体检1(物理体检、尿常规、空腹血糖、乙肝表抗、心电图)+肝胆胰脾肾B超

六、体检医院的管理

1、中心支公司根据自身业务规模、风险管理能力等因素结合当地医疗机构状况因地制宜的开展委托体检业务。中心支公司与当地医院签订委托体检协议后方可开展业务委托体检业务,同一地区只允许签订一家委托体检医院。

2、中心支公司对体检医院业务情况、管理状况、合作意向等进行评估,根据审核结果选择适当的医疗机构进行业务合作协商。形成调研报告后签报至公司,审核通过后应及时与委托体检机构签订合作协议书,明确合作的内容、方式、管理要求、合作期限、各体检项目费用标准等权利义务关系。

3、中心支公司做好后期体检医院的管理,定期听取体检医院及陪检人员的反馈,对发现的问题及时和医院和陪检人员做好沟通、协调,防范体检风险,规范体检操作。对于长期出现问题的体检医院多次沟通、协调后仍不能保证体检质量的可选择与其中止合作协议,另选委托体检医院。

七、体检费用管理

在本公司核保规定的体检范围内发生的体检费用由本公司支付,但若有下述情况本公司不承担体检费用:

1、经体检,公司同意承保(含加费、特别约定承保等)而客户要求退保的。

2、公司同意承保后而在犹豫期退保的体检。

3、增加附加险的体检。

4、单件保费小于500元的体检。

5、体检后体检结果阳性需要复查的体检。

6、复效需要的体检。

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