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工银安盛核保专修课堂基础理论问题解析报告解读71页.pptx

  • 更新时间:2020-03-19
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核保的概念,核保,又称风险选择或风险评估,是保险公司根据保险标的(人身保险中,保险标的为人的生命或身体)的不同风险水平进行审核、筛选、分类,以决定是否承保及承保条件的过程。保险公司评估每件投保申请,并确定被保险人风险水平的过程。筛选,将被保险人划分到适当的风险等级中,使其接近精算师假定的损失率。风险等级划分,风险等级:指对保险公司而言,具有类似风险水平的一组被保险人。同一风险级别中的被保险人缴纳的保险费率是相同的。优选体:预期死亡率或发病率低于平均水平。次标准体:预期死亡率或发病率高于平均水平但仍具有可保性。

标准体:预期死亡率或发病率为平均水平。拒保体:预期死亡率或发病率太高,保险人不能以可负担的成本提供保险;或者是其风险因素使保险人无法预测其死亡率和发病率。公平性,维持差别费率的公平性,维护各被保险个体之间的公平,对客户实现公平待遇。预防性,防范逆选择风险。逆选择是指个人的一种倾向,即认为其损失可能性高于平均水平的人比那些认为其损失可能性低于或等于平均水平的人,会更积极投保的选择倾向。将实际死亡率或发病率控制在精算师假定的死亡率或发病率范围内,从而维持保险公司的健全经营。

为什么要提供?病历资料反映的是被保险人既往疾病的情况,包括发病时间、疾病症状、治疗方式、病理结果、预后情况等。核保人员通过查看病历资料,可以评估被保险人既往所患疾病是否会对其未来的健康状况产生影响。病历资料包括哪些?包括门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录、病理报告、出院诊断、复查报告。病历遗失怎么办?如客户的病历已经遗失,可携带身份证前往就诊医院调取,业务人员可协助客户办理;如因年代久远医院无留存病历,客户需尽可能详细描述疾病就诊的全过程,核保人员将根据具体情况进行风险评估。比如5年内的甲状腺结节手术史,如果没有病史,无法知晓病理情况。很难评估。

急性肾炎病史,如果没有完整病史,无法了解发病情况,有无要求肾穿,出院后尿检、肾功能的情况,是否由急性转成了慢性肾炎,仅凭近期的体检报告,是不能评估的。还有消化道疾病、如果没有胃镜和肠镜报告,很难知晓胃炎和肠道疾病的性质,比如胃炎中的萎缩性胃炎、肠化生与普通的浅表性胃炎,核保结论有明显差异,浅表性胃炎,重疾临标,萎缩性胃炎、肠化生,重疾是除外的,在无病史的情况,核保会倾向于更严格的核保结论。乙肝的核保处理-流行病学,HBV(乙型肝炎病毒)感染呈世界性流行,据世界卫生组织报道,全球约20亿人曾感染HBV,其中2.4亿人为慢性HBV感染者。每年约有65万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌。全球肝硬化和肝癌患者中,由HBV感染引起的比例分别为30%和45%。

我国肝硬化和肝癌患者中,由HBV感染引起的比例分别为60%和80%。2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明,我国1-59岁一般人群HBsAg(乙肝表面抗原)携带率为7.18%。据此推算,我国有慢性HBV感染者约9300万人,其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。HPV,中文名称 人乳头瘤病毒,有多种基因型,目前已有120余种基因型被确定,其中约30种涉及生殖道感染。根据致癌潜能,被分为高危型(HPV16、18、31、33、35等)与癌和癌前病变有关,和低危型(HPV6、11等)与泌尿生殖系统疣、复发性呼吸道息肉相关。高危型HPV持续感染是宫颈癌发生的必要条件,99.7%的宫颈癌中都能发现高危型HPV感染。在检出的所有型别中HPV16占50%,HPV18占14%。HPV检测对于预防和发现早期宫颈癌前病变、宫颈癌都有非常重要的意义。HPV检测高危型阳性者,重大疾病应除外宫颈癌,含有轻症责任的,除外宫颈原位癌。或请客户在HPV阴性后再来投保,可给予标准体承保。

体重指数与核保,1、核保对于超重的容忍度比较高,虽然25以上属于肥胖,但一般BMI超过28,甚至是29,30才开始进行加费。2、核保处理时,对超重常规的处理方式是抽查体检。一般在BMI大于28时开始抽查体检。对于肥胖严重的,可直接拒保。3、肥胖会增加糖尿病、高血压、心脑血管疾病的风险,同时体检时常伴有高血脂、脂肪肝等,核保会结合其他指标,予以综合评点。4、体重过轻除疾病外,在实务中,常见为年轻女性,为美丽而节食或长期体重过轻,若身体无其他异常身,对此可考虑不予评点。5、对近期(6个月)内体重下降超过5%(不是由于饮食改变或未明原因),应谨慎核保或予以延期,直至原因明确。6、同成年人不同,小孩子投保,核保更关注的是是否存在发育迟缓,体重过轻,如果存在明显体重过轻,则予以延期。对于一些小胖墩,体重明显过重者,一般会给予标准体承保。


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