模式创新+科技赋能，激活健康险发展新动能

——保险业态观察（九）

在当今时代，健康险行业正迎来前所未有的发展机遇与变革浪潮。随着人们对健康的重视程度不断提高以及医疗技术的飞速发展，健康险作为保障人们健康的重要金融工具，其重要性日益凸显。上海金融监管局、市医保局等七部门于 8 月 6 日联合印发的《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，为健康险行业的发展注入了新的活力与方向。

一、产品优化：精准对接健康需求，构建健康生态闭环

（一）扩大服务范围和人群覆盖

在健康险行业的发展过程中，产品的服务范围和人群覆盖是衡量其保障能力的重要指标。此次政策的出台，为商业健康保险在服务范围和人群覆盖方面带来了重大突破。一方面，政策鼓励将医疗新技术、新药品、新器械、新耗材等纳入商业健康保险保障范围，这意味着商业健康险将不再局限于传统的疾病治疗费用报销，而是能够更广泛地覆盖从预防到康复的全周期健康需求。例如，一些先进的癌症筛查技术、基因检测服务等，有望通过商业健康险得到更广泛的推广和应用，帮助人们更早地发现疾病隐患，从而实现疾病的早诊早治，降低疾病对健康的危害。

另一方面，政策还鼓励保险机构与医疗机构、体检机构、康复护理机构、签约家庭医生等开展合作，在预防健身、健康检查、疾病康复、慢病管理等各类场景形成与消费者的良性互动。这种跨机构的合作模式，将打破传统健康险服务的边界，构建起一个涵盖医疗、疾病、康复、照护等多领域的健康生态闭环。通过这种合作，保险机构不仅能够为客户提供更全面、更专业的健康服务，还能够借助医疗大数据、行业经验数据等，合理厘定保险产品费率，适当放宽投保条件，使更多的人能够享受到商业健康险的保障。

（二）做优做强“沪惠保”，打造区域特色“沪”系列健康险

“沪惠保”作为上海地区具有代表性的惠民型健康保险产品，其发展一直备受关注。此次政策明确提出要继续做优做强“沪惠保”，并打造具有区域特色的“沪”系列健康保险产品。这一举措不仅有助于提升“沪惠保”品牌的知名度和影响力，更能够借助上海丰富的人口结构和医疗资源优势，精准对接不同群体的医疗保障需求。

近期发布的惠民保高质量发展指引已经表明，普惠型产品需要兼顾“普惠定位”和“商业属性”。在这一理念的指导下，“沪”系列健康保险有望在保障内容、定价机制等方面进行优化和创新，使其既能满足普通民众的基本医疗保障需求，又能为特定人群提供更高层次的健康保障。例如，针对高发疾病、罕见病等特殊医疗需求，开发专属的保险产品；或者针对不同年龄段、不同职业群体的特点，设计个性化的保险方案。通过这些举措，普惠型产品将成为减轻医疗支出的重要支撑，同时也为全国其他地区提供可借鉴的经验，完善我国的医疗保障体系建设。

（三）匹配多元人群需求，重点群体目标全覆盖

随着社会的发展和人口结构的变化，人们对健康险的需求也日益多元化。此次政策充分考虑到了这一点，鼓励保险机构提供多元化定制服务，将“一老一小”、既往症、慢性病人群、新市民及新产业、新业态从业群体等纳入保障范围。这一举措将极大地拓宽健康险的服务人群覆盖面，使更多的人能够享受到商业健康险的保障。

在老龄化程度不断加深的背景下，商业护理保险的发展显得尤为重要。政策要求加快商业护理保险的发展，积极探索建立护理服务标准，构建长期照护体系。这将有助于解决老年人在生活照料、医疗护理等方面的后顾之忧，提高老年人的生活质量。同时，政策还鼓励探索开发疾病预测与干预保险，通过提前干预降低高发疾病的发病率，体现差异化和精准化保障理念。这种创新的保险模式，不仅能够为人们提供更全面的健康保障，还能够引导人们树立正确的健康观念，积极参与疾病预防和健康管理，从而实现从“事后赔付”向“风险减量”的转型。

二、模式创新：探索多元合作与监管机制，推动行业可持续发展

（一）优化个账购买，鼓励企业共同投保

在健康险的投保模式方面，此次政策提出了多项创新举措。首先，优化医保个人账户历年结余资金的使用渠道，支持参保人将结余资金用于购买商业健康保险和个人税优健康保险项目。这一措施不仅提升了医保个人账户资金的使用效率，还增强了商业健康险保障的灵活性和可持续性，使人们能够更自由地选择适合自己的健康险产品。

其次，政策鼓励企业用足用好职工工资总额 5% 税前扣除的企业所得税政策，降低用人单位提供健康保障的边际成本，提升企业投保团体健康保险的积极性。通过这种方式，企业可以为员工提供更全面的健康保障，增强员工的归属感和忠诚度，同时也为商业健康险市场带来了稳定的客户群体。

此外，政策还鼓励开发由用人单位统一投保且单位缴费比例不低于一定比例、覆盖创新药械费用保障、与基本医保同步结算的团体健康保险产品。这种团体健康保险产品的推出，将进一步构建起个人、企业与医保协同发力的多层次健康保障生态，实现各方资源的优化配置和优势互补，为人们提供更全面、更高效的健康保障服务。

（二）引入共保机制，助推新兴产业发展

在保险行业的发展过程中，共保机制一直是一种重要的风险分散和保障提供方式。此次政策鼓励探索“保团”模式，支持上海经济社会发展重点领域，依托保险行业自发组成共保体，服务风险保障薄弱、需求强烈的领域。通过经营成本统算调节建立创新领域风险调节机制，填补高风险行业和新兴领域的保障缺口。

这种“保团”模式的探索，将整合保险行业的力量，优化风险管控逻辑，为上海的重大工程落地、民生需求保障和新兴产业发展提供稳定的风险“防护网”。例如，在一些新兴的高科技产业中，由于技术风险和市场风险较高，单个保险机构可能难以承担全部风险。通过共保机制，多个保险机构可以共同参与，分散风险，同时也能为这些新兴产业提供更全面、更专业的保险服务，推动保险行业更精准地对接实体经济重点领域需求，最终构建起风险共担、多方共赢的保障生态，为经济社会的高质量发展注入可持续的保险动能。

（三）探索“监管沙盒”试点，为创新产品开辟合规试验空间

在金融创新领域，“监管沙盒”试点机制已经得到了广泛的应用和认可。此次政策提出对带病体保险等创新型产品在风险可控、商业可持续前提下进行“监管沙盒”试点，强化日常监测与合规监管，防止“伪创新”、“乱创新”风险。这一举措将为健康险行业的创新产品提供一个合规的试验空间，鼓励保险机构在保障群众健康的前提下，大胆探索和创新。

“监管沙盒”试点机制通过“精准试错+严管兜底”的模式，既允许保险机构在一定范围内进行产品创新和业务尝试，又通过全流程监管筑牢风险防线，确保创新始终服务于群众健康保障需求。例如，对于一些针对特定疾病的带病体保险产品，保险机构可以在“监管沙盒”内进行试点，通过实际运营数据和经验积累，不断完善产品设计和风险控制机制。这种试点机制不仅有助于推动商业健康保险在规范中实现高质量创新发展，还能够为监管机构提供宝贵的监管经验和数据支持，进一步完善监管政策和制度，促进健康险行业的健康、稳定发展。

三、科技赋能：数字化转型助力健康险服务升级

（一）深化“医疗+医保+商保”数据共享

在数字化时代，数据已经成为一种重要的生产要素。此次政策强调深化“医疗+医保+商保”数据共享，完善产品定价与风险防控。一方面，要求升级卫生健康数据共享功能，建立医疗、医保和商保的数据合作共享机制，为商保产品设计、精算定价、风险评估提供数据支持。通过这种数据共享机制，保险机构能够更准确地了解被保险人的健康状况和医疗消费行为，从而设计出更符合市场需求的健康险产品，实现精准化设计和科学化定价。

另一方面，要求加强医保数据应用于商保结算，通过授权信息、交易记录、理赔结果上链存证等方式，确保全流程可追溯，提升理赔服务的透明度和效率。这种数据共享与应用的政策举措，不仅为商业健康保险的精准化设计、科学化定价奠定了数据基础，还通过结算流程的透明化与可追溯性提升了服务体验，最终将推动医保与商保在数据层面深度协同，构建起以数据驱动保障升级、以效率提升服务价值的健康保险发展新格局。

（二）建设“上海保险码”数字保险平台

除了数据共享，数字化平台的建设也是科技赋能健康险行业的重要举措之一。此次政策要求加快“上海保险码”建设，发挥其在产品供需对接、保险理赔结算、销售人员荣誉体系、政策宣传等功能上的作用。通过“上海保险码”平台，保险机构可以更便捷地向消费者展示和推荐健康险产品，消费者也能够更直观地了解产品特点和保障内容，实现产品供需的有效对接。

此外，“上海保险码”平台还基于医保与商保个人画像，精准匹配产品特征与用户需求，探索形成“保险码 - 个账专区”产品大类匹配引擎。这种精准匹配机制将极大地提升健康险服务的便捷性与透明度，使消费者能够更快速地找到适合自己的保险产品。同时，平台还协同完善直赔服务流程，并完善其“一码通赔”功能，进一步提升理赔服务的效率和质量。通过这些功能的不断完善和升级，“上海保险码”将成为健康险行业数字化服务的核心平台，构建起以数字化工具为核心的高效服务生态。

四、投资建议与风险提示

（一）投资建议

在当前的市场环境下，健康险行业正处于快速发展和变革的阶段。对于投资者而言，关注拥有明显护城河的大型上市险企是一个较为明智的选择。这些大型险企通常具有丰富的行业经验、强大的品牌影响力和广泛的客户基础，能够在市场竞争中占据优势地位。同时，它们也更有可能在政策的支持下，率先实现产品优化、模式创新和科技赋能，从而获得更高的投资回报。

此外，随着健康险行业的不断发展，相关的产业链上下游企业也将迎来发展机遇。例如，医疗大数据公司、健康管理机构、医药企业等，都可能与健康险行业形成协同发展的态势。投资者可以关注这些相关企业的投资机会，通过多元化的投资组合，分享健康险行业发展的红利。

（二）风险提示

尽管健康险行业的发展前景广阔，但也存在一些风险因素需要投资者关注。首先，新单销售不及预期可能会影响保险机构的业务增长和盈利能力。由于健康险产品的复杂性和消费者认知的局限性，新单销售可能会受到市场环境、竞争态势等多种因素的影响。其次，长端利率下行可能会对保险机构的投资收益产生不利影响，进而影响其整体财务状况。此外，权益市场波动、股权投资计提减值风险、财产险风险减量力度不及预期以及政策风险等，都可能对健康险行业的发展带来不确定性。

因此，投资者在参与健康险行业投资时，需要充分考虑这些风险因素，并根据自身的风险承受能力和投资目标，做出合理的投资决策。同时，建议投资者密切关注政策动态和行业发展趋势，及时调整投资组合，以应对可能出现的风险和挑战。

五、总结

健康险行业在政策的支持下，正迎来前所未有的发展机遇。通过产品优化、模式创新和科技赋能等多方面的努力，健康险行业将能够更好地满足人们对健康保障的需求，实现从“事后赔付”向“风险减量”的转型，构建起覆盖生命周期不同阶段、兼顾治疗与预防、衔接基础医保的多层次保障网络。对于投资者而言，关注拥有明显护城河的大型上市险企以及相关产业链上下游企业，有望分享健康险行业发展的红利。然而，投资者也需要充分认识到行业发展中存在的风险因素，并做好相应的风险管理措施。在未来的发展中，健康险行业将在政策的引导下，不断创新和完善，为人们的健康保驾护航，为经济社会的高质量发展提供有力支持。