健康险产品组合及训练：应对变革，守护健康

一、基础认知与定位：政策市场变化下的健康险需求

医保DRG/DIP改革深入执行

 

支付模式变革：传统的按项目付费模式下，医院花多少，医保按固定比例结算，患者的治疗费用由医保根据实际花费进行报销。而DRG（按疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费）则是按病种付费，将疾病进行分组，每种疾病有固定的费用。例如，一位53岁男士做冠状动脉搭桥手术，无论治疗过程中花费多少，医保给该手术的金额都是固定的（假设为9.8万元）。若治疗花费为11万，医院亏1.2万；若花费为8万，医院盈余1.8万。

 

改革带来的影响：改革后出现了“三控三选”现象，即控制住院、控制用药、控制诊疗以控制成本，选择自费、有商保的、好治的项目以获取利润。从患者角度看，药在医保目录里也可能开不出来，如术后帮助提高免疫力的人血白蛋白，即使医生建议使用，若不符合医保目录的适用症规定（限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水，且白蛋白必须低于30g/L的肝肾功能衰竭患者才可以使用和报销），也不一定能开。公立医院也难以买到进口药、原研药，因为用药受医保政策限制。此外，患者还面临住院时间缩短、疑难杂症和慢性病患者医院不愿接等问题。而且，只要患者走医保结算，本次住院的实际发生费用（包括自费）都会被纳入DRG结算，医保统筹基金支付先由医院垫付，最后由医保局统一结算。DRG支付标准固定，患者个人自费增加会使拨给医院的医保基金减少，若结算出现负数，医保统筹基金还可能倒扣。地方DRG政策还会考核自付比例，如广西要求医疗机构全年DRG医保政策外的自费不超过10%。为了控制DRG超支，医院可能会增加患者自费部分，除非完全不用医保、完全自费。

 

健康险成为刚需：医保DRG/DIP改革后，人们担心医疗不足，健康险成为刚需。它可以在医保无法覆盖的情况下，为患者提供额外的医疗费用支持和保障，确保患者能够获得必要的治疗。

 

第四期生命周期表落地/费率上涨进入窗口期

 

中国精算师协会发布第四期生命表显示，我国人民平均寿命较第三期上升3岁左右，且重大疾病的发病率上升速度较快。这使得健康险产品费率进一步上升，进入费率上涨的窗口期。保险公司需要根据新的生命表和风险状况调整产品价格，以应对风险和成本的变化。

 

市场需求旺盛，赔付越来越高

 

市场对健康险的需求旺盛，但目前的保障情况喜忧参半。一方面，众多客户拥有健康险，客户有保险意识，在人生关键时刻能够获得保障，2025年上半年重疾日赔付11.4万件，重疾日赔付51.7亿元，件数多，总额高。另一方面，客均保额赔付仅4.5万，客均保险保障亟待提升。这表明虽然人们对健康险的需求增加，但现有的保障水平可能不足以满足人们在面对重大疾病时的实际需求。

 

公司导向明确，加快健康险发展

 

公司导向明确，国家政策导向、监管及中央巡视、经营职能考核等都要求加快健康险发展。然而，当前公司健康险业务持续下滑，保费增长落后于行业平均水平，需要加快健康险销售。这既是公司顺应发展要求、履行社会责任的体现，也是公司拓展业务、提升竞争力的需要。

 

二、熟知产品组合销售逻辑：构建100分保障计划

完整的健康保障计划理念

 

完整的健康保障计划应该是100分保障计划，包括医疗费用保障和重大疾病保障。医疗费用保障具有补偿功能，主要解决费用支持的问题，如医保、百万医疗险等可以对医疗费用进行报销。重大疾病保障具有给付功能，主要解决重疾现金的问题，如重疾险在被保险人确诊重大疾病时，一次性给付一笔保险金，用于弥补收入损失、支付康复费用等。这种保障计划就像一个完整的拼图，为人们在面对疾病时提供全方位的支持。

 

100分保障计划的解读

 

最基础的保障理念是重疾险 + 康悦 + 长久呵护。当人们生病、入院、治疗时，先通过医保、百万医疗险等报销部分费用（康悦、长久呵护等可解决院内医疗费用报销），然后通过重疾险获得一笔资金用于先有钱治病，最后在康复期，重疾险的赔付还可以解决康复期收入降低的可能，给客户提供美好的生活。例如，一个人患上重大疾病，首先可以使用医保和百万医疗险报销住院期间的治疗费用，但可能还存在一些自费药品、康复费用等需要自己承担，这时重疾险的赔付就可以发挥作用，帮助患者支付这些费用，同时弥补因患病无法工作而导致的收入损失，让患者能够安心康复。

 

为什么要做100分保障计划

 

医疗改革触发健康险需求变化：DRG改革前，医院按项目收费，患者有钱可以小病大治、大病综合治；DRG改革后，医院按病组收费，小病门诊治疗，大病控制成本治疗。同时，DRG改革前，医疗多发生在医院内，百万医疗报销比例高；DRG改革后，基础医疗发生在医院内，品质治疗发生在医院外，百万医疗只能解决院内医疗，还需要重大疾病保险解决院外医疗。

 

重大疾病费用支出复杂：通过新版大冰山图可以看出，得了重疾后面临的支出不仅有水面上的治疗费用（如院内用药、质子重离子医疗保险等），还有水面下的其他支出和损失（如收入损失、看护费、床位费、保健费等）。水面上的治疗费用中，除了院内治疗和院内用药（报销部分），还有自购药品和医疗器材、新兴治疗（如质子重离子、海外医疗）等费用，且自购药品和医疗器材比例超过总费用的30%。此外，医保无法解决的自费问题也给患者带来了沉重的负担。因此，只有重疾险、百万医疗险等单一险种是不够的，需要组合销售，为客户提供全面保障。

 

三、应对策略与展望

加强健康险销售：保险公司应顺应市场需求和政策导向，加大健康险的销售力度。通过加强营销推广、提高服务质量、优化产品设计等方式，吸引更多客户购买健康险产品。同时，针对不同客户群体的需求，提供个性化的健康险解决方案，提高客户的满意度和忠诚度。

 

优化产品组合：根据市场需求和客户特点，优化健康险产品组合。将重疾险、百万医疗险、康悦、长久呵护等险种进行合理搭配，为客户提供全面的医疗费用保障和重大疾病保障。同时，关注医保DRG/DIP改革和第四期生命周期表等政策变化，及时调整产品条款和费率，确保产品的适应性和竞争力。

 

提升客户服务：在销售健康险产品的同时，注重提升客户服务水平。为客户提供专业的保险咨询、理赔服务、健康管理等服务，帮助客户更好地理解和利用保险产品。通过优质的客户服务，增强客户的信任感和满意度，提高客户的续保率和转介绍率。

 

关注政策变化：密切关注医保政策、生命表等政策变化，及时调整公司的健康险业务策略。加强与政府部门的沟通与合作，积极参与医保改革和行业标准的制定，为公司的健康险业务发展创造良好的政策环境。

 

在当前政策市场变化的大背景下，健康险面临着新的机遇和挑战。通过构建100分保障计划、加强销售推广、优化产品组合、提升客户服务和关注政策变化等策略，保险公司可以更好地满足市场需求，为客户提供全面的健康保障，实现健康险业务的可持续发展。同时，客户也应增强保险意识，合理选择健康险产品，为自己和家人的健康保驾护航。