中国商业健康险高质量发展：助力新发展格局与共同富裕

在新时代的浪潮中，中国经济已从高速增长阶段转向高质量发展阶段，这一转变不仅是经济模式的调整，更是对社会全面进步的深刻要求。中国政府提出“构建以国内大循环为主体、国内国际双循环相互促进的新发展格局”，旨在增强经济发展的韧性与安全性，推动中国式现代化与社会共同富裕的实现。在这一宏大背景下，医疗保障作为促进共同富裕的重要途径和制度保障，其完善与发展成为关键议题之一。

一、新发展格局下医疗保障的重要性

（一）扩大内需与健康消费

中国实施扩大内需战略，旨在提升消费对经济增长的拉动作用，并以内需潜力推动高水平对外开放由制造业向服务业延伸。健康消费作为内需的重要组成部分，其增长潜力巨大。随着人们生活水平的提高和健康意识的增强，对医疗服务、药品、健康管理等方面的需求不断增加。医疗保障的持续完善有助于推动扩大健康消费，从而发挥对经济发展的促进作用。完善的医疗保障体系能够减轻居民的医疗负担，增强其消费能力和意愿，进而推动健康消费市场的繁荣，为经济增长注入新动力。

（二）应对人口结构变化

人口老龄化、低生育率与少子化趋势是当前中国社会面临的严峻挑战。家庭规模的下降加剧了老年疾病造成的家庭护理与经济压力，同时，人口老龄化也加剧了中国医疗卫生费用的增长趋势。尽管基本医疗保险覆盖全民并持续减轻疾病负担，但受限于保障范围与筹资水平，难以覆盖高端医疗与创新药械需求，民众仍需自担部分费用。在此背景下，医疗保障体系的完善显得尤为重要。通过调节收入再分配，增强医疗服务的均衡性和可及性，医疗保障能够促进社会成员共享经济发展成果，缓解因病致贫、因病返贫等问题，为社会的稳定与和谐发展提供有力支撑。

二、多层次医疗保障体系的构建与商业健康险的定位

中国政府加快完善多层次医疗保障体系，明确商业健康险补充基本医保的定位，不断完善配套机制。基本医疗保险作为医疗保障体系的基础，覆盖全民并持续减轻疾病负担，但受限于保障范围与筹资水平，难以满足所有医疗需求。商业健康险作为多层次保障体系的关键支柱，既能衔接基本医保与高端医疗资源，又能以差异化产品填补保障缺口，助力缓解“看病贵”与基金可持续性矛盾，为“三医”协同治理向全周期、多层次升级提供市场支撑。

（一）商业健康险的发展现状与趋势

中国商业健康险规模从2014年的1 587亿元增长至2024年的9 773亿元，年均复合增速达到20%；健康险占中国保险市场保费比例由8%提升至17%，保费GDP占比由0.2%提升至0.7%，保险密度由116元提升至694元，健康险保障程度显著增强。同时，商业健康险赔付由2014年571亿元增长至2023年3 831亿元，赔付占卫生总支出的比重由1.6%增长到4.2%，体现出商业健康险在中国多层次医疗保障体系中的重要性逐渐提升。未来，随着人口老龄化加速、卫生健康支出需求增长、医保改革持续推进，中国健康医疗支出将呈现总量上升、结构调整的趋势，商业保险市场亟需加速增长，以提升社会整体健康保障。

（二）国际经验的启示

国际经验表明，DRG/DIP改革通过“风险重构”与“驱动创新”双重机制重塑商业健康险市场业态。在支付端，医疗费用支付机制的转变推动保险产品从“费用报销”转向“价值创造”，通过填补DRG以外的医疗需求空白开拓新增长空间。在数据端，保险精算突破传统边界，整合DRG成本数据与临床路径信息，实现精准定价。此外，保险业通过打造“医疗-保险-健康管理”产业生态，系统性整合医疗健康产业链条，强化医疗服务与保险机制的整合并形成正反馈机制。同时，保险业依托“保险+服务”模式创新产品形态，实现支付创新、服务增值与数据赋能的协同发展格局。

三、中国商业健康险高质量发展的路径

（一）保障责任扩容

中国商业健康险市场高质量发展需以保障责任扩容为核心，通过开发特药险、长护险等产品填补医保改革后的特药自付与全周期服务缺口，推动医疗险与长护险功能互补，并响应民众对高质量、中高端医疗服务的多层次需求。特药险能够为患者提供创新药物的保障，减轻因自付费用过高而导致的经济负担；长护险则为失能、半失能人群提供长期护理保障，填补家庭护理与经济压力的缺口。通过这些产品的开发与推广，商业健康险能够更好地满足不同人群的医疗保障需求，提升整体健康保障水平。

（二）精算模型升级

依托医保数据共享机制重构精算模型，实现基于临床证据的精准定价与动态风控，提升保险产品科学性与资源配置效率。传统的精算模型主要依赖历史数据和统计分析，难以准确反映医疗费用的实际风险。通过整合医保数据，特别是DRG成本数据与临床路径信息，保险业能够更精准地评估医疗费用风险，制定合理的保险费率，同时实现动态风控，及时调整保险产品和服务，以应对医疗费用的变化和风险的不确定性。这种基于数据驱动的精算模型升级，将有助于提高商业健康险的科学性和可持续性，为消费者提供更具性价比的保险产品。

（三）生态协作深化

深化与公立医院、私立/外资医院及药企的生态协作，通过“数据+风险共担”模式优化控费增效、引入国际化医疗资源、覆盖创新疗法支付场景，系统性填补DRG支付外服务缺口并加速产业融合。公立医院是中国医疗服务体系的主体，与公立医院的合作能够确保商业健康险在医疗服务中的有效衔接和协同。同时，与私立/外资医院的合作能够引入国际化的医疗资源和先进的医疗服务模式，为消费者提供多样化的选择。与药企的合作则能够确保创新药物的可及性，为患者提供更好的治疗方案。通过这种生态协作，商业健康险能够整合各方资源，优化医疗服务的供给，提升整体医疗服务的质量和效率。

（四）健康管理服务创新

保险业通过打造“医疗-保险-健康管理”产业生态，系统性整合医疗健康产业链条，强化医疗服务与保险机制的整合并形成正反馈机制。健康管理服务是商业健康险的重要延伸，通过提供预防保健、疾病筛查、康复护理等健康管理服务，能够降低疾病发生率和医疗费用支出，提升保险消费者的健康水平和生活质量。同时，健康管理服务也能够增强保险产品的附加值，提高消费者的满意度和忠诚度。通过创新健康管理服务模式，如“保险+服务”模式，保险业能够实现支付创新、服务增值与数据赋能的协同发展格局，为消费者提供全方位、多层次的健康保障。

四、面临的挑战与应对策略

（一）市场竞争加剧

随着商业健康险市场的快速发展，市场竞争也日益激烈。保险公司需要不断提升自身的竞争力，通过产品创新、服务优化、品牌建设等方式，吸引更多的消费者。同时，监管部门也需要加强对市场的监管，规范市场秩序，防止不正当竞争行为的发生，保护消费者的合法权益。

（二）风险管控难度增加

商业健康险的保障责任扩容和精算模型升级，虽然能够提升保险产品的科学性和保障水平，但也增加了风险管控的难度。保险公司需要建立健全风险评估和管控机制，加强对医疗费用风险的监测和预警，及时调整保险产品和服务，以应对风险的变化。同时，保险公司也需要加强与医疗机构的合作，共同探索风险管控的有效途径，降低医疗费用支出，提高保险基金的使用效率。

（三）数据共享与隐私保护的平衡

医保数据共享机制为商业健康险的精算模型升级和健康管理服务创新提供了有力支持，但数据共享也面临着隐私保护的问题。保险公司需要在数据共享过程中，严格遵守相关法律法规，加强对数据的管理和保护，确保消费者的个人信息安全。同时，保险公司也需要加强与医疗机构、监管部门的合作，共同探索数据共享与隐私保护的平衡机制，促进商业健康险市场的健康发展。

五、结论

在新发展格局下，中国商业健康险作为多层次医疗保障体系的关键支柱，具有广阔的发展空间和重要的战略意义。通过保障责任扩容、精算模型升级、生态协作深化和健康管理服务创新，商业健康险能够更好地满足民众对高质量医疗服务的需求，提升社会整体健康保障水平。同时，面对市场竞争加剧、风险管控难度增加和数据共享与隐私保护的平衡等挑战，保险公司和监管部门需要共同努力，加强合作与监管，推动商业健康险市场的高质量发展。只有这样，才能充分发挥商业健康险在促进共同富裕、推动经济高质量发展中的重要作用，为实现中国式现代化贡献保险力量。