团体标准《医疗机构商业性医疗保险基本数据集》解读与应用探析

随着我国医疗保障体系的不断完善，基本医疗保险与商业性医疗保险（以下简称“商保”）共同构成了多层次医疗保障格局。基本医疗保险作为强制性社会保险制度，由国家、用人单位和个人共同筹资，为参保人员提供医疗费用的经济补偿；而商业性医疗保险则由保险公司与投保人直接签订合同，按商业模式运营，为被保险人提供更广泛、更具个性化的医疗保障补充。为规范医疗机构与商业保险机构之间的商保赔付业务，促进数据采集、存储、共享及信息系统开发的规范化、标准化，我国制定了团体标准《医疗机构商业性医疗保险基本数据集》（以下简称“本标准”），为商保与医疗数据的互联互通奠定了坚实基础。

一、标准范围与适用对象

本标准明确了其适用范围：

规定内容：医疗机构商业保险基本数据集的元数据属性、数据元属性、数据元值域代码表。

适用业务：医疗机构与商业保险机构之间开展商业性医疗保险赔付业务的数据采集、存储、共享以及信息系统的开发。

这意味着，标准不仅是一份技术规范，更是商保与医疗数据交互的“通用语言”。无论是医院信息管理系统（HIS）、商保核心业务系统，还是第三方数据交换平台，只要在商保赔付环节涉及医疗机构数据，都应遵循本标准进行数据定义与编码，以确保数据的一致性、准确性与可比性。

二、规范性引用文件：标准制定的法规与技术规范依据

标准在“规范性引用文件”章节列出了多个国家标准（GB）、行业标准（GB/T、WS/T、JR/T）及团体标准（T/CHIA），这些文件构成了本标准的技术骨架：

GB 11714 全国组织机构代码编制规则 & GB 32100 法人和其他组织统一社会信用代码编码规则

→ 用于统一标识医疗机构、商业保险机构等组织的唯一编码，确保跨机构数据关联的准确性。

GB/T 14396 疾病分类与代码

→ 提供疾病名称的标准化编码，便于在商保理赔中准确描述诊断信息。

GB/T 31596.4 社会保险术语 第4部分：医疗保险 & GB/T 36687 保险术语

→ 统一医疗保险与保险领域的专业术语定义，避免语义歧义。

WS/T 364 系列卫生健康信息数据元值域代码（第3、11、12、16部分）

→ 涵盖人口学与社会经济学特征、医学评估、计划与干预、药品与医疗器械等领域的值域代码，为医疗数据元的值域提供权威来源。

WS/T 370 卫生信息基本数据集编制规范

→ 指导卫生信息数据集的结构化编制，确保本标准与现有卫生信息标准体系兼容。

WS 599.2 医院人财物运营管理基本数据集 第2部分：医院财务与成本核算管理

→ 为医疗费用、成本等财务数据提供标准化框架。

JR/T 0075 医保数据交换规范

→ 规范医保与商保之间的数据交换格式与流程，促进跨制度数据共享。

T/CHIA 001 手术、操作分类与代码

→ 统一手术与操作的编码，便于在商保理赔中精确记录治疗过程。

这些引用文件确保了本标准在术语、编码、数据结构等方面与现行国家及行业规范保持一致，从而实现与医保、卫生、保险等多领域信息系统的无缝对接。

三、术语与定义：厘清基本概念

标准在第3章给出了关键术语的定义，确保各方对核心概念的理解一致：

（一）基本医疗保险（3.1）

定义为：补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失的强制性社会保险制度，由国家、用人单位、个人共同出资建立医疗保险基金，医保经办机构对参保人员的医疗费用给予经济补偿，以减轻个人负担。

此定义突出了基本医保的强制性、互助共济、政府主导特征，与商保形成制度性区分。

（二）商业性医疗保险（3.2）

简称“商保”，指保险公司与医疗服务需求者直接签订商业保险合同，用于当被保险人因疾病或意外伤害接受治疗时弥补医疗费用，政府不参与筹措保险金，按商业模式经营的医疗保险。

该定义强调了商保的自愿性、合同性、市场运作特点，明确了其与基本医保在资金来源、经营模式上的差异。

（三）商业保险机构（3.3）

指保险集团（控股）公司、保险公司及其分支机构、代表处，以及承担保险责任的其他组织。该定义涵盖了商保业务的各类主体，为数据集中涉及机构标识提供了范围界定。

四、标准核心内容框架解析

虽然提供的文本未展开数据元属性与值域代码的具体表格，但从标准结构可推断其核心内容包括：

（一）元数据属性

定义数据集的整体描述信息，如数据集名称、标识符、版本、发布日期、适用业务范围、数据责任方等。元数据确保数据集可被准确识别、管理与追溯。

（二）数据元属性

对每个数据项（数据元）进行详细描述，通常包括：

数据元名称（如“患者姓名”“诊断编码”“医疗费用总额”）；

标识符（唯一编码）；

数据类型（字符型、数值型、日期型等）；

长度与精度；

定义与说明；

约束条件（必填、可选、条件必填等）；

数据来源（HIS系统、商保投保单、第三方检验系统等）。

通过统一数据元属性，可避免不同机构在数据采集时出现字段含义不清、格式不一的问题。

（三）数据元值域代码表

为特定数据元提供标准化的取值集合，例如：

性别：值域代码可引用 WS/T 364.3 中的人口学特征代码（如“1=男，2=女”）；

疾病诊断：引用 GB/T 14396 的疾病分类代码；

手术操作：引用 T/CHIA 001 的手术分类代码；

药品与医疗器械：引用 WS/T 364.16 的值域代码；

医疗机构类型：引用 GB 11714 或 GB 32100 的组织机构代码规则。

值域代码的应用，使得数据在交换与共享时能够被机器自动解析与统计，大幅提升数据处理效率与准确性。

五、标准的应用价值与实践意义

（一）促进跨机构数据互通

医疗机构与商保机构以往常因数据标准不统一而导致信息孤岛。本标准通过统一元数据、数据元属性与值域代码，为双方建立了共同的“数据语言”，使诊疗信息、费用明细、诊断编码等能够在不同系统间无损流转。

（二）提升商保理赔效率与准确性

商保理赔涉及大量医疗数据的核验与计算。标准化的数据集可减少人工录入错误、缩短审核周期，并通过自动化比对（如诊断编码与保险责任匹配）提升理赔决策的精准度。

（三）支撑多层次医疗保障体系建设

在“基本医保+商保+医疗救助”的多层次体系中，商保需与医保、医疗机构紧密协作。本标准与 JR/T 0075《医保数据交换规范》等文件衔接，为跨制度数据交换提供技术桥梁，助力实现“一站式结算”“智能核赔”等创新服务模式。

（四）助力医疗信息化与大数据分析

标准化的基本数据集为医疗机构与商保机构积累了结构化、可比对的历史数据，为后续的疾病发生率分析、医疗费用趋势预测、保险产品精算优化等大数据应用奠定基础。

（五）强化监管与合规管理

监管部门可通过统一的数据集对商保业务进行穿透式监管，确保产品设计、销售、理赔等环节符合法律法规要求，防范经营风险与道德风险。

六、实施建议与展望

（一）加强标准宣贯与培训

医疗机构信息科、商保机构IT部门及业务人员应系统学习本标准，理解数据元定义与值域代码的用法，避免在系统改造与日常操作中出现偏差。

（二）推动信息系统改造与对接

医院HIS、电子病历系统（EMR）、商保核心业务系统需按照本标准调整数据字典与接口规范，逐步实现数据“按标采集、按标传输、按标存储”。

（三）建立数据质量管控机制

在标准实施过程中，应设立数据质量检查点，对关键数据元（如患者ID、诊断编码、费用金额）进行完整性、一致性、有效性校验，确保数据集可用、可信。

（四）探索与医保数据交换规范的融合应用

结合 JR/T 0075，可构建“医保—商保—医疗”三位一体的数据共享平台，实现患者在一次就医中完成基本医保报销与商保理赔的申请与结算，提升就医体验。

（五）持续迭代更新

随着医疗技术、保险产品的创新发展，标准应建立动态维护机制，适时增补新的数据元与值域代码，以适应远程医疗、基因检测、个性化治疗等新兴场景的数据需求。

七、结语

团体标准《医疗机构商业性医疗保险基本数据集》的发布，是我国医疗保障与商业保险协同发展的重要里程碑。它通过统一元数据、数据元属性与值域代码，搭建了医疗机构与商保机构之间的数据互通桥梁，为提升商保理赔效率、支撑多层次医疗保障体系建设、促进医疗信息化与大数据分析提供了坚实的技术基础。

在未来的实践中，各方应秉持标准先行、数据驱动、协同共享的理念，将标准落实到系统建设、业务流程与监管治理的每一个环节，让数据真正成为连接医疗服务与保险保障的纽带，最终实现让信息多跑路、群众少跑腿、保障更精准的美好愿景。