近年来，国家医保目录药品谈判常态化，坚持以惠民为本的同时鼓励行业研发创新， 建立了以新药为主体的医保准入和谈判续约机制，上市新药纳入医保目录的等待时间大大 缩短。国家基本医保作为“保基本”的支付基金，在全力支持创新药发展的基调下，对创新 药的准入及待遇水平仍会有一定限制。对于创新药而言，发展医保之外的商业健康险支付 渠道的重要性日益凸显，有助于创新药持续、健康发展。 商业健康险经过多年发展，对创新药的纳入、赔付均取得质的飞跃。以城市定制型商 业医疗保险（即“惠民保”）为主，提升了广大老百姓尤其是带病体的创新药保障，做到了 对基本医保的有效衔接，减轻民众用药负担。

此外，百万医疗险附加特药责任也逐渐成为 商业医疗险的主要产品形态。 本报告旨在梳理中国商业健康险对创新药的支付现状，分析不同险种对创新药的覆盖 情况（包括纳入药品数量及类型）及支付水平（包括赔付药品及适应症的数量、类型、赔 付规模），并基于现状分析医疗医药与商业健康险行业融合发展遇到的挑战与问题，进而 对未来发展提出建议。 我们认为，多元支付机制对创新药的持续发展至关重要，需要在政府政策支持及监管 机构的指导下，医疗医药与保险行业携手共进，共同努力。希望本报告可以为政府、商保 机构、药企、医疗机构、研究机构等社会各界的关注人士提供参考，推动更多创新药械产 品真正让患者受惠。

1. 商业健康险与生物医药行业加速融合时机已至 随着人口老龄化发展和老百姓健康意识的增强，广大群众对医疗健康的需求日益提 升。近年来，创新药作为医药行业的研发重点，获批数量也逐年递增。2022 年全国直接 医疗支出为 51,112 亿元，其中个人卫生支出占比 45 % 为 22,914.5 亿元 1 ，基本医保基金 支出占比 48% 为 24,597.24 亿元 2，商业健康保险支出占比 7%为 3,600 亿元 3。近年 来，我国医保制度体系和制度架构不断完善，不仅实现全民“应保尽保”，也为人民群众提 供了更加精细化和高质量的医疗保障。然而，个人卫生支付仍占据较大比重，因此建立多 元支付机制以减轻老百姓个人医疗负担具有重要意义。

近年来，国家政策大力支持建立多层次医疗保障体系，多次在纲领性文件中强调其重 要性。中共中央在 2020 年 3 月《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出了“力争到 2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康 保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系”的明确目标。 2022 年 4 月，国务院发布《“十四五”国民健康规划》，指出“鼓励保险机构开展管理 式医疗试点，建立健康管理组织，提供健康保险、健康管理、医疗服务、长期照护等服 务”、“搭建高水平公立医院及其特需医疗部分与保险机构的对接平台，促进医、险定点合 作”，鼓励医疗医药行业与保险行业协同发展。