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国寿个人税优健康保险条款解析产品卖点实务要点34页.pptx

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  • 更新时间:2019-05-17
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条款解析:投保范围,如投保时根据被保险人的健康状况确定为既往症的,除上述规定外,被保险人在投保时还须已连续缴纳个人所得税满一年。若投保时被保险人已参加补充医疗保险,投保人应向本公司提供其已参加补充医疗保险的证明及补充医疗保险的保险责任明细。十六周岁以上、未满法定退休年龄,投保时正参加公费医疗或基本医疗保险,根据其健康状况确定无既往症的适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人。

被保险人参加的补充医疗保险须满足下列条件,视作被保险人有补充医疗保险:(1)补充医疗保险的起付线低于500元;(2)补充医疗保险的赔付比例不低于80%;(3)补充医疗保险的赔付范围至少涵盖当地基本医疗保险基金支付范围。既往症:合同生效前被保险人已患有的且已知晓的比较严重的疾病或症状。

保证续保,本合同采取保证续保方式,自本合同保险期间届满的次日零时起六十日为续保的宽限期。在保证续保期间内,本公司不会因被保险人的健康状况而拒绝续保,但本公司将根据国家相关政策法规以及国务院保险监督管理机构相关规定,决定是否调整本产品。调整后的产品须经国务院保险监督管理机构审批同意,并自投保人下一次续保时起适用。本公司对被保险人保证续保最高至被保险人年满法定退休年龄后的第一个年生效对应日。

条款解析:理赔,税优健康险适用补偿性原则,即理赔顺序需按照《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》第九条:医疗保险应当与基本医保、补充医疗保险相衔接,用于补偿被保险人在经基本医保、补充医疗保险补偿后自负的医疗费用。被保险人的医疗费用不得重复报销。异地就医:若被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医,且其已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,本公司承担的医疗费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的80%。

未获社保补偿:若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,对于符合基本医疗保险基金支付范围内的费用,本公司承担的费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的50%。进口材料:对于本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理的进口材料,本公司承担的费用范围为该材料费用的30%。实际赔付的金额低于本合同承担医疗费用范围内被保险人医疗费用的90%,将向被保险人自动补齐相关差额。

若某一会计年度,经过有效的保单的简单赔付率低于80%,且本合同在该会计年度末拥有个人账户,本公司将根据该会计年度本产品的差额返还总金额确定本合同的差额返还金额,并于下一会计年度的3月31日前按照本公司规定将本合同的差额返还金额返至个人账户。某一会计年度的简单赔付率=(该会计年度的全部赔款+该会计年度的额外费用)÷(该会计年度经过有效的保单的全部经过风险保险费)×100%,全部赔款包括已决赔款和新增未决赔款,未决赔款的计算方法参照国务院保险监督管理机构规定;额外费用包括用于提供给被保险人的增值服务费用(包括但不限于健康管理费用);经过风险保险费的计算以天为基础,一年按365天计算(闰年按366天计算),某一会计年度的差额返还总金额=(80%-该会计年度的简单赔付率)×该会计年度本产品经过有效的保单的全部经过风险保险费,本合同的差额返还金额=该会计年度的差额返还总金额×该会计年度本合同的经过风险保险费÷本产品在该会计年度末拥有个人账户的保单在该会计年度的全部经过风险保险费。
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