要点

内容

一、基本医疗保险的构成体系

1、基本医疗保险制度的覆盖范围:
    城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等，不含乡镇企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
    2、如何缴纳基本医疗保险费：
    职工医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳
    用人单位缴费率：职工工资总额的9%左右
    职工缴费率：本人工资收入的2%
    随着经济发展，用人单位和职工缴费率可做相应的调整
    3、医疗保险统筹基金和个人帐户的建立：
    基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人  帐户构成。个人帐户包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳基本医疗保险费的一部分。个人帐户暂按照下列规定计入：

（一）在职职工35周岁以下的，按照本人缴费工资的2％计入；

（二）在职职工35周岁及以上45周岁以下的，按照本人缴费工资的2.2％计入；

（三）在职职工45周岁及以上的，按照本人缴费工资的3％计入；

（四）退休人员按照本人养老金的4.5％计入。其中，70周岁以下月计入额低于80元的按80元计入；70周岁及以上月计入额低于90元的按90元计入。

单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除计入个人帐户部分后，全部划入社会统筹基金。

4、医疗保险统筹基金和个人帐户的支付范围医疗保险统筹基金和

个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不能互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。
起付标准：基本医疗保险起付标准和最高支付限额，由市劳动保障行政部门根据职工工资增长和基本医疗保险基金收支情况提出意见，报市政府批准后适时调整。一、二、三级医疗机构的起付标准，分别为500元、670元、840元。
在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准按照100％执行；第二次住院的，起付标准按照50％执行；第三次及以上住院的，不再设立起付标准。

最高支付限额（封顶线）：参保人员在一个医疗年度内，由社会统筹基金支付的最高医疗费限额为4万元。

 起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。
   超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。
结论：

   朱总理讲过：基本医疗保障只能是低水平的，“保”而不是“包”，“保”即有一个基本的保障，超出部分主要应通过商业保险解决。现在该是转变陈旧观念的时候了，应明确，健康投资人人有责，不能再完全依靠社会，社会要求我们积极参加商业保险。

二、个人帐户的建立与报销范围

明确个人帐户每年平均金额的有限性,突出针对目前北京医疗市场收费标准之不足

XX基本体制

1、基本医疗保险

统筹基金

个人帐户

基本医疗保险最低缴费年限制度。参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满25年、女满20年的，退休(职)后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。

2、补充医疗保险

大额医疗费用互助制度

公务员医疗补助

企业补充医疗保险

个人帐户的建立与报销范围

基本医疗保险个人账户的建立

年龄          职工个人     单位交费    

35周岁以下      2%            0%     

35—45周岁      2%           0.2%     

45—退休        2%             1%      

退休—70周岁   退休金的4.5%  最低80元

70周岁以上     退休金的4.5%  最低90元

个人交费以本市上年职工月平均工资的60%-300%(约为1638元—8190元)为交费范围。

个人帐户的本金和利息为个人所有只能用于基本医疗保险但可以结转使用和继承

基本医疗保险个人帐户支付范围

          ☉门诊、急诊医疗费用

         ☉到定点药店购药费用

         ☉基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用

☉起付标准以上、最高支付限额以下按比例应由个人负担的医疗费用

三、     统筹基金与大额医疗互助资金的建立与报销范围

统筹基金与大额医疗互助资金支付限额总计17万元：门诊2万元，统筹基金5万元，大额互助资金10万元。但需个人支付近25万元。

突出一级，二级，三级医院中高水平的医院自负比例高！

突出明确结算期的概念，强调由此产生的自负比例的增高。