销售序列理赔培训标准教材——

简易医疗理算篇

一、绿色理赔通道

二、简易医疗理算
一、绿色理赔通道
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（一）绿色理赔通道开通对象：
        
        高端客户及明星业务人员

1、个人渠道：
   三星级以上业务人员（含）和明星俱乐部会员；

2、银代渠道：
   明星协会会员、高峰会会员和资深客户经理；

3、续收渠道：
   续期外勤资深职级人员和高峰会续期会员；

4、高端客户:
   公司级金卡客户。
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序号 项目 服务内容 适用对象
1 优先理赔服务 ? 优先受理理赔咨询
? 优先处理常规案件
? 优先开展理赔查勘
? 优先免费发放理赔服务宣传品
? 优先发放理赔服务宣导培训名额 明星业务员本人、金卡客户
2 明星快速通道 先行垫付200元以内的意外医疗类赔案 明星业务员
3 理赔鲜花关怀 住院上门鲜花慰问，同时详细指导理赔手续。 明星业务员所服务客户、金卡客户

（二）绿色理赔通道服务内容：
一、绿色理赔通道
 
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客户关注的理赔问题
问：赔给我的这些钱，是怎么算出来的？
 ??㏒???琰茞??Ü 意外医疗 住院补贴
免赔额 50元 无
观察期 无 疾病为60天，意外无
报销比例 80% 每天50元
单次治疗天数上限 180天 180天
已在其他机构报销后 报销剩余部分 不影响
不合理费用 免除责任 免除责任

【提示】
1.医疗费用报销范围同社保一致：甲类治疗费用100%报销、乙类治疗费用按一定比例报销、丙类治疗费用自理；
2.已在其他机构报销：公司根据余额按照条款理算，且不超过客户总的医疗费用。
三、简易医疗理算
 
【示例一】
    高先生在公司投保1万元意外伤害，5千元意外伤害医疗。2009年12月，高先生意外受伤住院治疗，门诊和住院共花费8000元治疗费用。其中，治疗住院费用中非当地社会基本医疗保险项目治疗费用和医药费用共计1000元。

（一）不考虑社保报销
按照条款理算：（8000元-1000元-50元）×80%=5560元
因保额为5000元，故最终给付意外医疗保险金为5000元。
（二）考虑社保报销，高先生已在社保报销2000元，则理算步骤为：
①按照条款理算金额A:（8000元-1000元-50元）×80%=5560元
②高先生在社保报销后余额B:8000元-2000元=6000元
③应给付金额C:C为A和B中较小值，本案中A＜B，故C=A=5560元
④因保额为5000元，故最终给付意外医疗保险金为5000元
三、简易医疗理算——意外医疗
 
【示例二】
    孟先生在公司投保1份住院补贴险。2009年12月，高先生意外受伤住院治疗20天，共花费6000元治疗费用。其中，治疗住院费用中非当地社会基本医疗保险项目治疗费用和医药费用共计500元。

按照条款理算：50元/天× 20天=1000元。
未超过单份住院补贴保额9000元，则孟先生应获得1000元医疗补贴。
住院补贴额度与被保险人是否已在社保报销无关。
三、简易医疗理算——住院补贴
身体健康！

                      工作顺利！