复星联合医联有盟重大疾病保险（互联网）：管理式重疾2.0的破局之道

摘要

在健康中国战略深入推进、居民健康管理需求持续释放的宏观背景下，复星联合健康保险推出“医联有盟”重大疾病保险（互联网），标志着管理式重疾险从1.0向2.0的跨越式升级。该产品以“健康管理前置化”为核心理念，通过与瑞金医院等多家头部三甲医院深度合作，构建起覆盖“未病-已病-大病”全生命周期的健康保障体系。产品创新性地引入一般医疗保险金、20年保证续保的中端医疗附加险、健康管理系数动态调整机制，并对非标人群展现出显著友好性。

一、开发背景：从“以治疗为中心”到“以健康为中心”的范式转换

1.1 时代变迁催生保险功能重构

传统重疾险的核心逻辑是“发病后赔付”，其功能定位在于为被保险人提供罹患重大疾病后的经济补偿。然而，随着经济社会发展阶段的跃迁，居民对健康的关切已从“治得起病”向“不生病、少生病”演进。

 

当前社会呈现出若干鲜明特征：老龄化加速推进，60岁以上人口已达2.8亿；居民健康消费支出年均增长率超过20%，2022年中国健康消费市场规模已达8万亿元；超过70%的消费者关注健康管理，尤其是疾病预防和早期筛查。与此同时，“内卷”“躺平”“35岁危机”等社会情绪的蔓延，反映出人们对生活质量和身心健康的深层焦虑。

 

这一背景下，单纯提供资金补偿的重疾险已难以满足客户真实需求。客户需要的不仅是“出事后的赔偿”，更是“不出事的保障”——通过专业健康管理降低疾病发生风险，通过早期干预避免小病拖成大病。

 

1.2 政策红利释放，健康管理成为国家战略

2025年全国两会期间，“健康中国三期战略”在政府工作报告中得到明确强调。“实施健康优先发展战略”被置于突出位置，推动资金资源“投资于人”“服务于民生”，实现从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的根本转变。

 

国家卫生健康委员会明确提出实施“体重管理年”3年行动，普及健康生活方式，加强慢性病防治。同时，优质医疗资源扩容下沉被列入重点任务，通过远程医疗、人工智能辅助诊疗等技术提升基层服务能力。

 

这些政策导向为“健康管理+健康保险”的融合创新提供了坚实的制度土壤。复星联合推出的“医联有盟”，正是对这一政策红利的精准响应。

 

1.3 医疗费用攀升凸显健康管理经济价值

全国人均卫生总费用从2015年的3756元/人持续攀升至2023年的6425元/人。重大疾病治疗费用高昂，癌症平均治疗费用在12-50万元之间。老年人医疗费用占总医疗费用的50%以上，预计到2030年将达60%。

 

高昂的治疗成本使得“预防优于治疗”不仅是医学共识，更是经济理性。据测算，2021年中国健康管理市场规模达4500亿元，预计2025年突破1万亿元。这一市场规模的快速扩张，反映出居民对健康管理的支付意愿不断增强。

 

1.4 管理式重疾：中国特色管理式医疗的创新实践

“管理式疾病保险”（管理式重疾）是复星联合提出的创新概念。其核心逻辑是通过商业健康险与医疗机构之间的深度合作，将保险赔付前置为健康管理投入——帮助客户降低疾病发生率、延缓疾病进展、减少大病理赔概率，从而实现“客户更健康、理赔更优化”的双赢局面。

 

这一模式是对美国“管理式医疗”（Managed Care）的中国化改造。与HMO、PPO等模式不同，管理式重疾更强调与公立三甲医院的合作，利用中国公立医疗体系的权威性和可及性优势，构建适合本土语境的健康管理服务体系。

 

二、特色介绍：管理式重疾从1.0到2.0的全面进化

2.1 品牌升级：从“瑞星保”到“医联有盟”

“医联有盟”是复星联合管理式重疾险的2.0版本。其前身为“瑞星保”重大疾病保险，仅与上海交通大学医学院附属瑞金医院一家机构合作。升级后的“医联有盟”实现了三大突破：

 

一是合作医院范围拓展。 从单一医院升级为多家头部三甲医院联盟，可根据客户地域分布和就医偏好提供灵活选择。瑞金医院作为核心合作伙伴，在复旦大学医院管理研究所发布的2023年度中国医院综合排行榜中位居A++++等级，其风湿科、心脑血管、检验医学、核医学、超声医学、急诊医学、重症医学等专科均位列全国前十。

 

二是保险责任重构。 在不增加客户保费负担的前提下，增设一般医疗保险金和中端医疗附加险，使产品从“大病赔付工具”升级为“全生命周期健康账户”。

 

三是核保条件放宽。 健康告知仅4条，对非标人群、慢病人群显著友好，解决了过去大量亚健康人群“想买买不到”的痛点。

 

2.2 核心创新一：一般医疗保险金——让重疾险“日常就能赔得到”

这是“医联有盟”最具突破性的设计。产品在前5个保单年度，每年提供基本保额0.5%的报销额度，合计为基本保额的2.5%，且终身可用。以10万保额计划为例，5年合计2500元医疗金；20万保额计划则为5000元。

 

该医疗金的适用范围极为广泛：体检费用、疫苗接种、牙科治疗、眼科检查、中医调理（推拿、艾灸、祛湿）、健康养肤、营养补剂、居家检测、在线问诊、社区就诊、私立医院就诊等均可报销。更关键的是，其具备五大优势：

 

0免赔：无起付线，小额支出即可报销

 

无等待期：保单生效即可使用

 

支持既往症：既往病症产生的合理费用也可报销

 

不限制医院：不限定公立医院、不限定二级以上医院

 

支持直付：在瑞金医院健康商城内可直接结算

 

这一设计彻底改变了重疾险“只有大病才能赔”的固有印象。医疗金可用于日常健康维护支出，真正实现了“治未病”的理念。

 

2.3 核心创新二：20年保证续保的中端医疗附加险——解决非标人群医疗焦虑

附加险提供每年最高200万住院医疗费报销，保证续保期间20年，保证续保期间内总赔付限额800万元。其核心优势包括：

 

一是非标人群友好。 只要能够投保主险，即可投保附加险，无需额外健康告知。这为大量有除外承保史、加费承保史或既往病症的人群提供了难得的医疗保障机会。

 

二是0免赔，报销比例高。 一般医疗责任中，2万元以下部分报销60%，2万元以上部分报销100%；其他责任（重疾医疗、质子重离子、特药等）最高报销100%。

 

三是重疾特需可报。 罹患重大疾病后，可入住特需病房、国际部，附加险仍按约定报销。这意味着客户在面临大病时，不仅能获得主险的一次性赔付，还能享受更优质的医疗服务资源。

 

四是确诊重疾不影响续保。 即使在保证续保期间内确诊重大疾病，保险公司仍必须接受续保，这是对客户最核心的保障承诺。

 

2.4 核心创新三：健康管理系数——行为激励的机制化创新

“医联有盟”引入健康管理系数（初始100%），该系数直接影响主险保额和附加险赔付比例。在第1-4个保单年度，客户需完成指定健康管理项目；若未完成，下一年度健康管理系数降低10%，最低降至60%。

 

以10万保额计划为例：健康管理系数100%时，重疾保额10万、中症6万、轻症3万；系数降至60%时，重疾保额仅6万、中症3.6万、轻症1.8万，降幅显著。

 

这一设计将健康管理从“倡议”变为“机制”，从“自愿”变为“有条件”。它借鉴了健康保险领域“活力老龄化”和“行为经济学”的核心洞见——通过即时的、可见的经济激励，引导客户主动参与健康管理，形成正向行为循环。

 

2.5 医疗账户额度终身累积，重疾后仍可继续使用

传统重疾险在客户确诊重疾并获赔后，保险合同通常终止或大幅缩减保障。“医联有盟”的设计则截然不同：

 

一般医疗保险金未使用完的额度可终身累积

 

确诊重疾后，剩余医疗金仍可继续使用

 

身故时若医疗账户额度仍未用完，剩余额度可一次性领取

 

这意味着客户购买的不是一张“一次性的理赔支票”，而是一个持续陪伴、持续可用的“健康账户”。

 

2.6 定价利率切换背景下的性价比优势

在2.0%定价利率时代，“医联有盟”必选责任较“瑞星保”降价6%-8%。以30岁女性、10万保额、20年交为例，瑞星保保费2902元，医联有盟降至2730元。必选责任+身故组合的价格与瑞星保基本持平（30岁女性从3681元微调至3751元）。

 

这意味着客户在不增加保费支出的前提下，获得了显著更优的保障内容——既有医疗金账户的日常报销功能，又可附加20年保证续保的中端医疗险。

 

三、运营规则：平衡风控与可得性的制度设计

3.1 投保规则

主险投保年龄为30天至60周岁，保障终身。缴费期可选10/15/20/30年，等待期90天，犹豫期15天。职业限制为1-4类。

 

累计重疾基本保额上限因年龄而异：30天-5周岁为30万元，6-40周岁为50万元，41-45周岁为40万元，46-50周岁为30万元，51-55周岁为20万元。重疾风险保额按基本保额的2倍计算。

 

3.2 核保规则：极简健告，非标友好

“医联有盟”的健康告知仅4条，这是其“非标友好”的核心体现：

 

过去1年内，是否曾被医生建议住院或手术，或因检查异常被医生建议进一步行肿瘤标志物、肺功能、MRI、核素扫描、钼靶、PET-CT、血管造影、病理检查或活检、穿刺、内窥镜、肺功能、肌电图、脑电图等检查？

 

过去2年内，是否接受过住院或手术？

 

过去5年内，是否因恶性肿瘤被医生建议诊疗？或是否患有指定严重疾病（恶性肿瘤、颅内肿瘤、三级高血压、糖尿病、心绞痛、心肌梗死、肝硬化、慢性肾功能不全等）？

 

是否现在或曾经被诊断/提示甲状腺结节TI-RADS 4a级及以上或直径>15mm、乳腺结节BI-RADS 4a级及以上或直径>10mm、肺结节LUNG-RADS 4a级及以上或直径>6mm？

 

健康告知全部为否的自动核保通过；部分为是的均进入人工核保，不提供智能核保。核保结论包括标准体、除外、加费、延期、拒保。

 

相比市场上多数重疾险动辄十几条甚至二十余条的健康告知，“医联有盟”的健告设置显著降低了投保门槛，尤其适合甲状腺结节、乳腺结节、肺结节等常见“亚健康”人群。

 

3.3 附加险规则

附加险为一年期产品，但保证续保20年，采用趸交方式。等待期90天（续保无等待期）。附加险不提供智能核保，健康告知与主险相同。被保险人55岁及以上需提供半年内体检报告。

 

附加险不支持自动垫交保费，不支持复效。在每个保证续保期间届满时，若产品仍在售且客户无不可续保情形，可重新申请投保。

 

四、销售赋能：精准定位目标客群

4.1 核心客群画像

“医联有盟”的目标客群可概括为三类：

 

一是30-55岁的非标人群。 这部分人群大多有体检异常记录（甲状腺/乳腺/肺结节、高血压、血脂异常等），被传统重疾险拒保或除外承保，但又有强烈的保障需求。

 

二是已购买重疾险的客户，做加保。 存量重疾险客户可通过“医联有盟”补充医疗账户和中端医疗保障，完善自身健康保障体系。

 

三是想购买非标体医疗险的人群。 市场上非标体百万医疗险价格较高且保障有限，“医联有盟”的主附险组合提供了另一种高性价比选择。

 

4.2 销售话术锚点

向客户推介时，可突出以下价值点：

 

“你的体检报告有点小问题？没关系，医联有盟只有4条健告，甲状腺结节、乳腺结节、肺结节都有机会承保。”

 

“每年500块医疗金，体检、洗牙、中医、买营养品都能报销，不用住院也能用保险。”

 

“20年保证续保的医疗险，确诊癌症也不怕被拒保，特需病房也能报。”

 

“重疾赔完，医疗金还能继续用，身故时没用完的额度还能一次性领出来。”

 

结语

“医联有盟”的推出，标志着中国重疾险从“风险补偿”向“健康管理”的范式转换进入实操阶段。它不再将保险仅视为一种金融工具，而是将其打造为连接客户、医院、健康管理服务的生态枢纽。通过与头部三甲医院的深度合作、医疗账户的灵活设计、中端医疗险的强力补充，以及对非标人群的友好姿态，该产品正在重新定义“重疾险”的边界和内涵。

 

当然，任何创新都面临挑战。健康管理系数的执行效果、医疗金使用率的实际水平、附加险的长期赔付表现，仍需市场检验。但可以确定的是，“医联有盟”为行业提供了一个有价值的探索方向——让保险不仅仅是一纸合同，更是一份贯穿终身的健康守护。