•医保的“碎片化”现状

- 职工医保+居民医保（缴费机制 +待遇水平），地区差异，统筹层次

- 真正推动多层次医疗保障中基本医保以外的其他层次的发展，会反过来创造解决基本医保“碎片化”问题的条件

•医保“碎片化”的原因

- 城镇职工医保制度先行建立（个人账户 ）

- 新农合（政府补助）

- 城镇居民医保制度 （政府补助）

- 试点先行（在当时的历史条件下，没有能力直接开展全国范围内的统一的、成熟的模式，只能采取零散的试点模式，从试点中找出较

好的模式进行推广，由点到面），必然演变成一种嵌入在或绑定在行政区域内的保障制度

- 医保改革是一个渐进的过程，隔一段时间在原有基础上进行调整或小幅改进

•城镇居民医保与新农合二险合一的历史与经验

- 地方政府先行实现两险合一，在中央分开、在地方合一的上分下合的局面

- 地方政府相互之间会学习借鉴，越来越多的地方政府开始实行两险合一

- 全国范围实现两险合一的呼声越来越高

- 全国实现两险合一

- 从两险合一到三险合一

- 基本经验，需要先发展起来，形成既成事实，变成无法忽视的力量，就能推动下一步的变革

- 惠民保的出现和流行，就为新的改革创造了必需的条件。这是惠民保的战略意义和历史价值所在

情景一：维持现有“碎片化”格局的基础上局部微调

•筹资

- 继续维持现有的职工医保和居民医保分类缴费模式

- 职工医保保留个人账户

- 居民医保的筹资水平会继续提高，中央财政继续按规定对地方实施分档补助

- 居民医保的筹资方面，存在很大的地方差异

•待遇保障

- 基本制度框架已经搭建好，只能微调

- 病人自付部分和自费部分很难指望基本医保有更多实质性覆盖

- 与其他多层次医疗保障做好衔接，可能会成为工作重点

•支付方式改革

- 按人头付费未见实质进展，去大医院看小病仍然是常态

- DRG和DIP已经进入实际付费阶段，效果需要进一步观察

•目录制定

- 已经形成了相对“完善”的规则和流程

- 未来不会有大的改动，会根据具体情况进行微调

- 医保局制定规则，药企在既定规则下选择性参与

- 创新药只要愿意降价，在进入医保目录的速度方面会越来越快

- 谈判进入目录和支付标准绑定在一起，谈判结果就是事实上的最高限价

情景二：高筹资高待遇的导向下实现区域一体化

•筹资

- 继续维持现有的职工医保和居民医保分类缴费模式

•待遇保障

- 要求各市统一职工医保和居民医保的待遇，不管是以什么身份参保，不管交了多少保费，实际享受的待遇一样

- 职工医保和居民医保原来的待遇水平不一样，统一待遇，必然面临就低还是就高的选择

- 中央发布全国统一的最低待遇水平（全国基础医保待遇），各省市自行选择就低还是就高，只要在全国统一的最低待遇水平之上即

可，将决策权交给各省市

- 将待遇水平向较低的居民医保看齐，对于待遇降低的职工参保者来说，要给予一个新的机制。

“职工医保定制团体险”

，定制一种

团体健康险，委托一家或多家商业保险公司的联保体进行承保，内容就是差额待遇的这一部分

- 类似城乡居民大病保险的模式，将原来享受的待遇分为两部分，一部分仍然在医保报销，一部分在商保“二次报销”

。如果做好

“一站式结算”衔接工作，使得职工医保参保者“无感”

，缴费还是按照原来的方式和水平，实际待遇没有降低