世界经济理论研究与探索美国医疗保险改革的经验与启示【摘要】自富兰克林·罗斯福提出“全民医保"议案到拜登重启“奥巴马医改",美国的医保改革已有近百年的历史。美国的医疗保险制度建设与改革同美国的医疗市场、利益集团以及致治组织形式都有密切的联系。百年美国医保改革是医疗进步、支付模式创新以及利益集团斗争妥协的综合结果,美国的医疗保险制度也是文明社会医保制度的重要模式之一。

借鉴美国医保改革的经验,中国应当继续结合国情，推动科技与医疗模式的结合绩效考核与支付方式的进步,构建符合中国特色的医疗保险制度。【关键词】医保改革困境纷争美国经验启示医疗保险改革是全球性难题。世界各国在医疗保险改革实践中,都希望在医疗服务的可获得性、质量与成本三者之间实现平衡。美国是经济发达的大国中唯一没有实行全民医疗保险的国家。以市场力量为主导、商业保险为主体的医疗卫生体系使得美国不断通过市场竞争手段将科技与资金优势转化为自身在医疗技术上的优势,但也因为费用过高、服务重复以及保险索赔欺诈问题严重而饱受诟病。时至今日,美国的医疗保险改革已有近百年的历史。对美国医保改革的研究﹐有利于深刻理解与总结其近百年医改变革的经验,也可为中国未来医疗保险与医疗改革的发展方向提供借鉴意义。

一、美国的医疗保险改革1854年,民主人士多萝西娅·林德·迪克斯(DorotheaLyndeDix)向联邦政府提出了《贫困精神病患者福利议案》(BillfortheBenefitoftheIndigentInsane),这成为美国历史上最早在联邦一级提出的医疗保健议案。1933年,经济大萧条后期,民主党人富兰克林·罗斯福为减轻普通民众医疗费用的压力,试图将公共资助的医疗保健项目作为条款纳入《社会保障法》,但遭到了美国医学会的强烈反对。尽管最终未能实施,但其作为美国历史上第一个全民医保的议案,标志着联邦政府开始在医疗卫生领域实施变革,极大地推动了后续历届美国政府在医保改革上的进程。(一)医疗保险改革的目标与思路—从杜鲁门到拜登第二次世界大战结束后,美国政府将医保改革聚焦于扩大医疗服务可获得性上。1945年民主党人杜鲁门上台执政后极力推崇强制的全民健康保险,但由益集团的强烈反对而失败。

1953年,共和党人艾森豪威尔就任总统后,反对具有“社会主义”特征的全民医疗保险制度,坚持采用税收优惠政策鼓励雇主为雇员提供商业医疗保险。这迫使民主党人采取渐进式的变革方式,首先将改革重心聚焦于对医疗保障需求较大的贫困者与老年人。1965年,民主党人约翰逊签署了服务老年及残障人士的医疗保险法案(Medicare)与服务贫困人群的医疗补助法案(Medicaid),极大地提高了医疗服务的可获得性,同时也标志着美国公立医保改革取得了重大突破。20世纪0年代的美国,由于科技发展处于低谷、对外贸易受阻以及经济增长点匮乏而陷入“滞涨”时期。

经济上的“滞涨”问题反映到医疗市场领域即为医疗费用的快速增长,这一时期的美国政府将医保改革聚焦于医保控费上。尼克松一改共和党传统保守的一面,提出以政府采取干预措施来降低持续高涨的医疗费用的口号。1972年尼克松政府修正了《社会保障法》,加大了对老年残障的医疗救助力度;1973年尼克松政府颁布了《健康维护组织章程》,这使得以商业保险为核心,以医保控费为目的的管理式医疗模式再次成为热点。