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重疾定义使用规范修订的背景原则内容解读23页.pptx

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科学规范 – 符合实际 – 适度前瞻以人民为中心,科学合理规范定义条目,切实 保护和提升消费者权益以数据分析和量化评估为依据,规范中所含疾 病符合医学和经济学意义上的“重大”标准坚持重疾的可保特征:不确定性、可测定性、 偶然性以最新医疗实践为标准,充分考虑理赔可操作性可持续发展与防范系统性风险为定位,兼顾前瞻性与时效性总:重疾定义的疾病种类备注:7总:重疾定义修订内容-概括备注:8重点变化解读:恶性肿瘤——重度指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。

经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤 范畴。重点变化解读:恶性肿瘤——重度指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学 检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO, World Health  Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专集》(ICD-O-3)的动态编码属于3、6、9恶性肿瘤范畴的疾 病。恶性肿瘤 - 主要变化原位癌;相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋 巴细胞白血病

相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰 金氏病;皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转 移的皮肤癌);TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前 列腺癌(注);感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性 肿瘤。1、ICD-O-3肿瘤行为学编码属于0良性肿瘤、1动态未定性肿瘤、2原位癌和非侵袭性癌范畴的疾病,如:a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞 不典型性增生等;b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜 能,潜在低度恶性肿瘤等;2、TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌;3、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;4、黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤

4、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;6、相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;7、未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(有丝分裂数<10/50HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。不保范围有所扩大备注:12恶性肿瘤——甲状腺癌T 指原发肿瘤的大小、形态等;N 指淋巴结的转移情况;M 指有无其他脏器的转移情况。由于人们健康意识增强、医疗技术进展,早期甲状腺癌检出率提升明显。目前大部分甲状腺癌患者,均属于Ⅰ期,不属于“恶性肿瘤——重症”范围。部分病种修订后更加适应医学技术的发展,符合医疗实际情况。(心脏手术类病种,不少保险公司实际操作中,已扩大了赔付范围,不再局限于条款的限制)

明确规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析标准明确后,赔付依据将更加客观,减少因标准理解不一致引发的纠纷。备注:21总结减少医学概念与重疾定义间的差距,及时反映医学进展保持重疾保障疾病的特点——“重”+“贵”+“耳熟能详”既适应产品形态创新的需求,也对市场行为进行规范结合理赔经验,减少理赔纠纷,维持市场稳步发展,保持消费者信心


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