保险法第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。王某投保前曾经做过乳腺纤维瘤手术，投保时告知公司，经过公司体检复查乳腺后，标准承保。投保后确诊乳腺癌。

理赔结论：给付重大疾病保险金，案例一，未如实告知投诉案，投保须知：健康体是人身险保费的核定基础。患病体的发病率明显高于健康体，投保时应如实告知并差别对待。如实告知已患疾病的，承保时做出：正常承保、加费承保、特约除外部分责任后承保等。故意或重大过失隐瞒健康状况未如实告知的，影响合同成立条件，理赔时可做出：拒赔、解约结论。销售人员要做到：1、订立合同前，询问并协助投、被保险人履行如实告知义务，告知违反如实告知规定的法律后果。2、订立合同中，指导免检客户填写核保问卷，防范逆选择及道德风险。3、订立合同后，发现遗漏未告知的事项，尽快向公司增补健康告知。

案例二，体检客户投诉案，案情简介：2018年7月1日，李某投保健康无忧重大疾病保险，保额5万元；附加住院无忧保险，保额1万元。2019年2月10日，李某因高血压、急性心梗住院治疗，申请医疗及重疾保险金。理赔申请：调查发现李某投保前患高血压病，血压值：180/100mmHg，空腹血糖8.5umol/L。理赔结论：根据投保前病历记载，严重影响承保条件，理赔下达拒付解约且不退费结论。拒付协谈：客户不认可理赔结论，声称投保时进行过体检，结果显示“正常”，保单标准承保。调查核实：客户体检前服用降压药、降糖药，导致体检结果不真实。体检≠如实告知，本案维持拒付解约不退费结论。

保险法第五条：保险活动当事人行使权力、履行义务应当遵循诚实信用原则。在订立保险合同时，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，投保人应当将与保险标的有关的重要事实如实向保险人告知。健康告知是保险法规定的投保人应该履行的一项义务。从上述体检的第一种情形来看，客户在健康告知有异常的情况下，保险公司才要求匹配对应项目体检，所以体检与健康告知是两回事，体检不能代替健康告知。另：体检结果需真实可靠，体检前不能私自服用药物，否则可视同为造假。

案例三  裸单投诉案，案例反思：应该选购何种保险才能得到理赔？当前无一款保险产品能够覆盖个体全生命周期生、老、病、死、残风险，营销员须根据客户所处的不同阶段、场景、职业和风险特点，为其量身定制保险产品。本案中营销员可向客户宣讲裸单引发的医疗场景无法获赔的案例，促成客户为自己配置组合产品，发挥风险管理师的作用。案例四  医疗理算争议案，投保信息：畅行无忧，保额5万；附加住院无忧，保额1万。出险情况：客户因腰椎间盘突出住院，住院账单金额10002.84元，医保报销7142.28元，扣除自负自费400.16元，赔付 2460.4元。客户投诉：投保时营销员推荐：医保报销后剩余金额公司全部赔付？现实公司未全部赔付？

条款释义：住院无忧条款规定：指被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，责任免除规定：基本医疗保险或公费医疗管理机构规定不予支付的费用。医疗险出险率较高，理赔也更频繁。业务员须深入掌握医疗条款规定，更好地服务客户。投保时要向客户准确解释条款，特别是保险责任和责任免除规定，不得有故意隐瞒或误导行为。一件小小的医疗赔案，对公司的口碑及个人的展业将产生极大的影响……甚至发生客户整单退保的风险，谈何医疗险客户的二次开发……如果客户提出问题营销员不清楚，一定要向理赔人员询问清楚或在“新新快答”查询明确后再告诉客户，避免理赔争议和理赔投诉的风险隐患。