DRG时代下的觉醒：当医保“按病定价”，我们该如何守护健康与财富？

在抖音的评论区，常能看到这样的吐槽：“现在看病怎么这么难？”“疑难杂症医院不愿接，进口药院内买不到，住院没康复就被催出院……”这些真实的就医困境，正折射出中国医疗体系正在经历的一场深刻变革——DRG（按疾病诊断相关分组）付费改革的全面落地。

2025年1月1日起，全国所有统筹地区将全面执行DRG/DIP2.0付费模式。这场被称为“医保支付方式革命”的改革，不仅是医保基金的“控费工具”，更将彻底重塑患者的就医体验、医院的诊疗逻辑，甚至影响每个人的健康保障规划。

 

一、DRG到底是什么？一场颠覆传统医保的“支付革命”

要理解DRG，不妨从一个真实案例说起：

 

51岁的李女士确诊肝癌中期，需要使用抗癌药卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）。这种药市场价格约6000元/支，年用药26次（每周2-3次），年费用高达15.6万元。在DRG改革前，李女士通过商业医疗险覆盖自费部分（2900元/月），医院按实际用药量收费，医保按比例报销。但DRG实施后，医院被纳入“肝癌”病种分组，该病种的医保支付标准被定为8000元/年。这意味着，无论李女士实际用药多少，医保只按8000元结算，超出的14.8万元（15.6万-8000元）需由医院自行承担。

 

DRG的本质，是“按病种打包付费”：医保局将疾病按诊断、治疗方式等维度分组（如“肝癌”“骨折”“肺炎”），为每个病种设定固定的支付标准（即“打包价”），医院按此标准与医保结算，超支部分由医院自负，节余部分则归医院所有。

 

这与传统医保的“按项目付费”截然不同：过去，患者看病是“做多少检查、用多少药，医保报多少”；如今，DRG模式下，患者看病的“总费用”被提前锁定，医院必须在“打包价”内完成治疗，否则自行承担亏损。

 

国家推行DRG的初衷很明确：通过“控费”缓解医保基金压力（部分城市已出现医保穿底风险），同时规范医疗行为，减少过度检查、过度治疗，让患者“用最少的钱看好病”。

 

二、DRG带来的“双面效应”：患者就医的“便利”与“困境”

DRG改革实施后，医疗体系正在经历“阵痛期”，患者、医院、医生三方行为模式被彻底改变。

 

（一）利好：小病/常见病患者更受益

对于感冒发烧、阑尾炎等常见病，DRG的“打包价”反而能减少患者支出。例如，某地区将“急性阑尾炎”病种的医保支付标准定为1.2万元，包含手术费、住院费、药费等所有费用。过去，患者可能因医院“过度检查”（如重复做CT）多花数千元；如今，医院为控制成本，会尽量采用性价比高的治疗方案，患者实际自费部分可能从3000元降至2000元。

 

对普通患者而言，DRG的最大好处是“费用透明”：住院前就能知道大致要花多少钱，不必担心“被坑”。

 

（二）难处：疑难重症患者的“就医寒冬”

但对于肝癌、癌症、罕见病等复杂病例，DRG的“一刀切”模式却带来了新困境：

 

医院“拒收”高风险患者：

 

肝癌、心梗等重症患者的治疗费用波动大（如可能需要靶向药、手术并发症处理），医院若接收这类患者，很可能因“超支”亏损。因此，部分医院开始“挑病人”——优先收治病情轻、费用可控的患者，对疑难重症患者婉拒或建议转院。

 

患者自费压力激增：

 

进口药、原研药（如抗癌靶向药、罕见病用药）因价格高，常被排除在“打包价”之外。患者需自行到院外药店购买，全额自费。李女士的案例中，她每年需自费15.6万元购买卡瑞利珠单抗，这对普通家庭而言是难以承受的负担。

 

住院时间被“压缩”：

 

医院为控制成本，倾向于缩短患者住院时间。例如，关节置换术后患者本需住院14天康复，但DRG标准可能仅覆盖10天费用，医院会要求患者提前出院，甚至转至康复科（DRG不考核康复费用）。患者未完全康复就离开医院，增加了复发风险。

 

治疗方式“保守化”：

 

医生为避免超支，可能放弃高成本但更有效的治疗方案，选择“保守治疗”。例如，肿瘤患者本可通过基因检测选择靶向药，但因检测费用高（约1万元），医生可能直接使用传统化疗药（费用低但疗效差）。

 

DRG改革的矛盾本质：它在“控费”与“疗效”、“公平”与“效率”之间寻找平衡，但短期内，部分患者的就医体验和治疗效果可能受到影响。

 

三、DRG时代，我们该如何守护健康与财富？

DRG改革不是“洪水猛兽”，而是医疗体系走向“精细化、可持续”的必经之路。对普通人而言，与其抱怨“看病难”，不如主动规划健康保障，将风险转移给“专业工具”。

 

（一）基础：社保+商业保险，构建“双轮保障”

社保是“底线”：DRG改革后，医保仍覆盖大部分基础医疗（如常见病住院、普通药品），但需接受“打包价”限制。建议参保人充分利用医保，避免因“自费项目”增加负担。

 

商业保险是“升级”：对于疑难重症、进口药、康复治疗等“社保不覆盖”或“DRG不包含”的费用，商业保险（如百万医疗险、重疾险、防癌险）能提供补充保障。例如，百万医疗险可报销住院期间的自费药、进口药（需符合合同约定），重疾险可一次性赔付保额（弥补收入损失）。

 

（二）关键：健康服务，填补“治疗之外的缺口”

DRG改革后，医院的“服务属性”被弱化（如门诊药房可能取消、康复支持减少），患者需更依赖外部健康服务：

 

院外购药服务：通过商业保险的“特药清单”覆盖进口药、靶向药（如李女士的卡瑞利珠单抗），避免全额自费；

 

康复护理服务：术后康复、慢性病管理可通过专业护理机构完成（部分高端医疗险覆盖）；

 

健康咨询与体检：定期体检（如癌症早筛）能早期发现疾病，降低治疗成本；健康管理师可帮助制定个性化康复方案，减少复发风险。

 

（三）核心：财富规划，让“钱”为健康兜底

DRG时代，“有多少钱”直接决定“能获得多少医疗资源”。建议普通人：

 

储备“医疗专项基金”：每年拿出收入的5%-10%存入专用账户，用于应对大病自费部分（如进口药、康复治疗）；

 

配置“长期储蓄型保险”：增额终身寿险、养老年金险等可提供稳定现金流，确保退休后仍有资金应对医疗支出；

 

避免“过度消费”：减少非必要支出（如奢侈品、高息借贷），将资金优先用于健康保障。

 

四、结语：DRG不是终点，而是“健康中国”的新起点

DRG改革的本质，是通过“支付方式”的变革，推动医疗体系从“以治病为中心”转向“以健康为中心”。它让我们意识到：健康不仅是“生病后治病”，更是“未病时预防、小病时控制、大病时有保障”的全周期管理。

 

在这个过程中，每个人都是自己健康和财富的第一责任人。与其被动等待政策“兜底”，不如主动学习DRG规则、配置商业保险、规划健康服务——这不是“自私”，而是对自己、对家庭的负责。

 

正如一位医疗行业专家所言：“DRG时代，拼的不是谁‘用得起药’，而是谁‘备足了保障’。” 当我们学会用“保险+服务+财富”守护健康时，就能在医疗变革的浪潮中，走得更稳、更安心。