瑞众医保通（臻享版）医疗保险：全方位守护您的健康

在当今社会，医疗保障已成为人们生活中不可或缺的一部分。随着医疗技术的不断进步和人们对健康需求的日益增加，传统的医疗保险已难以满足人们多样化、个性化的医疗需求。瑞众医保通（臻享版）医疗保险应运而生，它以其全面的保障、灵活的设计和贴心的服务，为客户提供了一种全新的医疗保障选择。

一、开发背景

（一）基本医保现存问题

我国的基本医疗保险采用现收现付制，即以当期收入支付当期支出。这种模式在一定程度上保障了参保人员的基本医疗需求，但也面临着一些挑战。根据中国社会科学院社会发展战略研究院的数据，预计到2026年，医保当年结存将为零，到2034年，累计结存也将耗尽。2024年，居民医保收入为1.11万亿元，支出为1.06万亿元，几乎无结存。这种收支平衡的压力，使得医保基金的可持续性面临严峻考验。

（二）三医协同改革

为了应对医保基金的压力，我国推进了三医协同改革，主要包括药品集采、DRG/DIP支付改革和公立医院绩效考核/监测。药品集采通过集中采购降低药品价格，DRG/DIP支付改革则通过确定支付标准，促使医院合理控制成本，提高服务效率。这些改革措施虽然有效控制了医保基金的支出，但也导致了医疗资源的重新分配，使得高品质医疗服务的需求与普惠性医疗服务的供给之间出现了分层。

（三）医改影响

医改推进后，医保支付标准进一步固化，更多资源集中于基础诊疗服务，普惠需求回归普惠。然而，品质需求与普惠需求不再共存，医疗需求最终走向分层。例如，特需/国际部、私立医院、院外药房等成为高品质医疗服务的重要组成部分。这些变化使得商业医疗保险的需求日益增加，瑞众医保通（臻享版）医疗保险正是在这种背景下推出的。

二、产品责任

（一）投保年龄与保险期间

瑞众医保通（臻享版）医疗保险的投保年龄范围为0周岁（出生且出院满28日）至70周岁。保险期间为1年，提供6年保证续保。这意味着客户在投保后，可以在6年内享受连续的保障，无需担心因健康状况变化而无法续保。

（二）等待期与年度给付限额

该产品的等待期为30天，年度给付限额为400万元。其中，重大疾病院外药品医疗保险金年度给付限额为10万元。这一高额的给付限额能够有效减轻客户在重大疾病治疗中的经济负担。

（三）免赔额

瑞众医保通（臻享版）医疗保险无免赔额。这意味着客户在就医时，无需承担任何免赔部分，保险公司将按照合同约定的比例全额赔付。

（四）基本责任

重大疾病特需国际部医疗保险金

如果被保险人初次患合同中所列的重大疾病（无论一种或多种），并在公立医院特需部、国际医疗部或VIP部接受住院或指定门（急）诊治疗，保险公司将按约定比例（100%）给付重大疾病特需国际部医疗保险金。

重大疾病私立医院医疗保险金

如果被保险人在指定的私立医院接受住院或指定门（急）诊治疗，保险公司将按约定比例（100%）给付重大疾病私立医院医疗保险金。

重大疾病院外药品医疗保险金

如果被保险人在接受住院或指定门（急）诊治疗期间，实际支出的院外药品费用满足条件，保险公司将按约定比例给付重大疾病院外药品医疗保险金。具体比例为：

以非医保身份投保：100%

以有医保身份投保且以有医保身份就诊结算：100%

以有医保身份投保，未从医保获取医保目录内药品补偿的90%，医保目录外药品的100%

（五）可选责任

重大疾病普通部医疗保险金

如果被保险人在公立医院普通部接受住院或指定门（急）诊治疗，保险公司将按约定比例给付重大疾病普通部医疗保险金。具体比例为：

以非医保身份投保：80%

以有医保身份投保且以有医保身份结算：80%

以有医保身份投保，但未以医保身份结算：40%

院外特定药品及器械医疗保险金

该责任涵盖CAR-T药品、特定罕见病药品、特定肿瘤药品、临床急需进口药品和器械等。具体比例为：

以非医保身份投保：100%

以有医保身份投保且以有医保身份就诊结算：100%

以有医保身份投保，未从医保获取目录内药品补偿的90%，医保目录外药品的100%

三、产品亮点

（一）免健告

瑞众医保通（臻享版）医疗保险的老客户免健康告知。如果被保险人年龄小于50周岁，且已有医保通系列产品（如医保通费用补偿、医保通普惠版、医保通旗舰版、附加医保通旗舰增强版、中介无忧保）之一，且无理赔记录，单独投保时可免健康告知。

（二）广覆盖

该产品覆盖了多种医疗场景和资源，包括130种重大疾病，可选特需部、国际部、VIP部、普通部，同时还可选指定的私立医院进行治疗。客户可以根据自己的需求自主选择就医环境，满足多样化的就医需求。

（三）无区分

重大疾病特需国际部医疗及重大疾病私立医院医疗保险金无需区分医保/非医保身份，无论是否使用医保结算，给付比例均为100%。这一设计极大地简化了理赔流程，提高了理赔效率。

（四）灵活选

产品分为基本责任部分与多项可选责任，客户可以根据自己的需求灵活组合，费率方案差异化设计，满足不同医疗需求和预算需求。

（五）享直付

重大疾病院外药品医疗保险金和院外特定药品及器械医疗保险金可享受理赔直付服务，保险公司与服务机构直接结算。这一服务大大减轻了客户的经济压力，提高了就医体验。

四、产品规则

（一）投保年龄

被保险人年龄范围为0周岁（出生且出院满28日）至70周岁。如果被保险人年龄超过70周岁，必须是非首次投保，并且需在保证续保期间内续保或上一保证续保期间届满后60日内申请重新投保。

（二）保险期间

保险期间为1年，提供6年保证续保。这意味着客户在6年内可以享受连续的保障，无需担心因健康状况变化而无法续保。

（三）交费频率

交费频率为年交，客户可以根据自己的经济状况选择合适的交费方式。

（四）可搭配产品

瑞众医保通（臻享版）医疗保险可以单独投保，也可以与以下产品进行搭配：

瑞泽一生（多倍版）重大疾病保险

瑞泽一生（臻选版）重大疾病保险

东方红年金保险

瑞年年（颐养版）养老年金保险

瑞年年（传世2号）养老年金保险

东方红（岁悦版）年金保险

大富翁（旗舰版）终身寿险

大富翁（富甲版）终身寿险

大富翁终身寿险（分红型，瑞盈版）

（五）职业限制

限1-4类职业人群投保，确保保险责任的合理性和可持续性。

（六）健康告知

被保险人年龄小于50周岁，且已有医保通系列产品（有效）之一，且无理赔记录，单独投保时无需健康告知。

五、总结

瑞众医保通（臻享版）医疗保险以其全面的保障、灵活的设计和贴心的服务，为客户提供了一种全新的医疗保障选择。它不仅覆盖了多种医疗场景和资源，还通过免健康告知、无免赔额、100%给付比例等设计，极大地提高了客户的投保友好性和理赔效率。此外，理赔直付服务和灵活的方案设计，进一步提升了客户的就医体验和保障水平。

在当前医疗保障体系面临挑战的背景下，瑞众医保通（臻享版）医疗保险为客户提供了一种可靠的补充保障。无论是追求高品质医疗服务的客户，还是希望在医保基础上获得更全面保障的客户，瑞众医保通（臻享版）医疗保险都能满足其需求。选择瑞众医保通（臻享版），就是选择一份全方位的健康守护。