保险合同纠纷 案例解析
案例篇
1、未如实告知


案例一：
〔案情〕投保人王某于2008年1月为其丈夫杜某投保智盈人生终身寿险，收益人系王某。 被保险人杜某在缴纳首期保费后，即在保险人指定医院进行了全面体检，体检结论系被保险人杜某身体一切正常。2010年5月，被保险人因原发性肺癌身故，王某申请理赔。经调查，被保险人杜某曾于2007年先后被诊断为“右肺尖部肿瘤”、“右上肺癌”，投保时均未告知。故保险人以投保人及被保险人投保时未履行如实告知义务为由，作出拒赔、解约并不退还保费的决定。王某不服，遂将保险人诉至法院。
   原告诉求：判令被告给付原告被保险人身故保险金132000元，承担诉讼费。
案例篇
1、未如实告知（案例一）
〔审理〕法院认为：
      1、原告对被告提交的被保险人自2007年8月后的病案材料真实性 没有异议，故对被保险人在投保前即确诊为“肺癌”的事实予以确认。
      2、投保人、被保险人均在投保书中的“声明与授权”栏签字，应对其在投保书健康告知的询问事项中的回答负责。
      3、投保人与被保险人在投保书中在健康问题的回答上与在病案材料中的记载并不一致，故本院认为投保人与被保险人在投保时并未履行如实告知义务。
      4、对于原告提出的投保书是投保人和被保险人先签字后由保险代理人打“√”的事实，无证据支持，不予采信。
      5、对于原告提交的与业务员的录音资料，因无法确认录音的时间、地点、其中与王某对话的男性身份，无法确认录音的真实性，不予采信。
      6、对于体检，法院认为体检是保险人用于过滤欺诈投保的辅助手段，不应因此减轻投保人的入市告知义务。
〔判决〕依照《保险法》第二十三条第一款，《民诉法》第一百二十八条之规定，判决驳回原告王某的全部诉讼请求，案件受理费由原告负担。
案例篇
1、未如实告知（案例一）


〔评析〕1、《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”
             2、江苏省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第十九条规定：“投保人、被保险人或者受益人以保险人指定机构对被保险人进行体检为由，主张减轻投保人的如实告知义务的，人民法院不予支持。”
        3、本案，法院最终判决驳回原告的全部诉讼请求，支持了保险人拒赔、解约并不退还保费的决定。
             
案例篇
1、未如实告知


案例二：
〔案情〕莫某于2009年10月23日为自己投保某保险公司两全保险10万元，重大疾病保险10万元，医疗保险1万元，2009年10月28日保险合同生效。2010年9月25日，被保险人莫某在医院诊断为右乳腺恶性肿瘤，并在医院接受治疗。莫某向某保险公司申请理赔，某保险公司以莫某未如实告知投保前患有高血压、子宫肌瘤为由拒赔。双方遂发生争议，提请仲裁。
案例篇
1、未如实告知（案例二）
〔审理〕仲裁庭认为：
      1、合同效力问题。双方意思表示一致，且不违法违规，合法有效。
      2、被申请人解除《保险合同》的依据不足。
         1）被申请人对于承保和保险费率的审查应当是依据合同订立时的标准，而不是其他标准。（《人寿健康险审查标准》2007年版，《人寿一般险审查标准》2008年版，内部资料）
         2）即使上述两份标准为合同签订时的审查标准，被申请人也不能证明申请人患有高血压和曾患子宫肌瘤会导致拒绝承保或提高保险费率。（一份未显示血压值如何评分，一份未显示血压值标准），无法根据两份标准的内容判断申请人血压值的分数以及被申请人是否同意承保或提高费率。
         3）即使将两份审查标准的内容结合，被申请人关于高血压的审查标准得意确定，被申请人是否同意承保也应以合同签订时申请人的血压值进行判断。
         4）最后，关于子宫肌瘤，申请人已于1994年治愈，距离投保时已有15年，而两份标准中都没有明确对该病将如何审查。
        依据现有证据，被申请人不能证明申请人没有告知患有高血压和子宫肌瘤
        
案例篇
1、未如实告知（案例二）
〔审理〕
      将会导致其拒绝承保或提高费率，申请人未履行如实告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系，其解除合同没有法律和合同依据，应当对符合保险合同约定的保险事故承担支付保险金的责任。 
       3、申请人因右乳腺恶性肿瘤住院治疗构成《保险合同》约定的保险事故。
         1）重大疾病保险问题。保险合同关于90天等待期的约定中，“诊断确定”应当是指被医院诊断确定，而不是病人自己发现的时间。
         2）住院费用补偿医疗保险的问题。附加医疗险保险期间为1年，构成保险事故。
         3）保险金的金额。住院治疗支付的医疗费27161.8元，其80%为21729.44元，但合同约定的住院医疗保额为10000元。重大疾病保险金100000，住院费用补偿医疗保险金10000元。       
案例篇
1、未如实告知（案例二）


〔审理〕
      4、律师费。《仲裁规则》第七十四条第（六）项规定：“仲裁庭可以在裁决书中裁定败诉方应当补偿胜诉方因办理案件所支出的合理费用，但补偿金额最多不超过胜诉方所得胜诉金额的百分之十。”本案中，申请人要求被申请人支付重大疾病保险100000元和住院费用补偿医疗保险金10000元的请求，申请人为此支出的律师费10000元亦没有超过胜诉金额的10%。因此，对于申请人要求被申请人支付律师费10000元的请求，予以支持。
      5、仲裁费。由于本案的纠纷是由被申请人不按照合同约定理赔造成，且申请人的请求全部得到仲裁庭支持，故仲裁费6700元应由被申请人承担。
案例篇
1、未如实告知（案例二）


〔评析〕
            实务中，法院或仲裁庭较谨慎认定投保人不履行如实告知义务为主观故意，本案则属该情形。仲裁员依照重大过失的认定增加了保险公司的举证责任，即证明未告知事项和保险事故是否具有因果关系。显然，本案投保人未如实告知被保险人患有高血压的事实与乳腺肿瘤这一保险事故并无因果关系，保险公司的主张未被采纳。
案例篇
2、近因原则的适用
  〔案情〕
      2008年8月，某敬老院与某保险公司签订了团体意外伤害保险合同，为其所服务的40名老人投保人身意外伤害险，约定意外伤害身故保险金额为4万元。在相关协议中约定“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的，保险人按照保险金额给付死亡保险金”。后在保险期限内，被保险人胡某意外跌伤，经医院诊断为左股骨胫骨折，卧床治疗后深度肺部感染，后因坠积性肺炎于跌伤4个月后去世。其后，胡某家属起诉该敬老院，要求敬老院因看护不当承担赔偿责任。审理该案的法院在调查过程中咨询了司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心，该中心回复认为胡某的肺部感染与跌伤骨折后卧床有因果关系，肺炎导致胡某身故。基于此回复，胡某家属与敬老院达成调解协议并由法院制作民事调解书，调解协议约定由敬老院向某保险公司进行理赔，并将理赔款支付给胡某家属。调解后某敬老院遂代胡某家属向某保险公司进行理赔，某保险公司认为意外跌伤并非胡某死亡原因，拒绝赔付，于是引发诉讼。
       
案例篇
2、近因原则的适用
  〔审理〕
      法院认为，原告向被告投保且支付了保险费，被告予以盖章确认，双方的保险合同关系成立并生效，具有法律约束力。
       1、保险合同中死亡赔偿条款的效力问题。被告具有相应资质并专门从事保险经营业务的公司，在与原告签订以死亡为给付保险金责任的保险合同时，应充分告知被保险人在保险合同订立过程中应履行的相关手续，并对其尽到细致、全面的审查义务。本案中，原告为其护理的老人投保团体险，被告是明知的，且原告投保行为符合被保险人利益，是善意的，应认定死亡赔偿条款有效。
      2、胡某骨折、肺部感染与其死亡之间是否具有因果关系。本案事实，被保险人摔跤导致骨折而后卧床治疗，在生病护理期间导致了肺部感染，从而由肺部感染导致了最终的死亡。从表面看似乎肺部感染强行介入了保险事故发生原因，从而切断了最初原因骨折和死亡之间的联系。但在实际情况中，受伤卧床极易导致肺部感染，并发生死亡存在一定的概率，且被保险人作为年事已高的老人，三者之间存在因果联系的可能性较高。骨折、肺部感染和死亡之间具有先后的因果关系，骨折是死亡的诱发因素。拒赔显然有悖公平合理原则。
案例篇
2、近因原则的适用
  〔审理〕
      3、保险人是否或如何承担保险责任。保险标的致损的原因必须是双方当事人在签订合同时可以预见的，而且前后原因的相继发生是不可避免的。本案中，被保险人意外摔跤导致骨折，如果本案纯粹是由摔跤导致死亡，那么保险公司应承担全部赔付责任。且被告在与原告签订人身保险合同时，明知被保险人是老人，所以对于这一点更应当有事先的充分预计。由于骨折并不是导致死亡的近因，如果保险人承担全部的保险责任，显然有失公允。所以从公平合理原则出发，鉴于骨折、肺部感染与死亡结果之间的有机联系，死亡构成了死亡的主要诱因，本院确认保险人应承担意外伤害身故赔偿金的30%的赔付责任。
          判决：赔付原告保险金12000元。
                    案件受理费800元，原告承担700元，被告承担100元。
案例篇
2、近因原则的适用
  〔评析〕
      近因原则是保险法的基本原则之一，其含义为只有在导致保险事故的近因属于保险责任范围内时，保险人才应承担保险责任。
        对于单一原因造成的损失，单一原因即为近因；对于一系列原因造成的损失，持续地起决定或有效作用的原因为近因。如果该近因属于保险责任范围内，保险人就应当承担保险责任。
         确定近因的基本原则：1、各原因之间不存在因果关系的，前一原因不构成“近因”。
         2、各原因之间存在因果关系的，则应判断因果关系的性质：不存在必然因果关系的不构成“近因”；存在必然因果关系的构成“近因”，是否存在必然因果关系有争议的，则取决于法官自由裁量。
        本案判决是基于“在一定客观条件下，肺炎是有可能成为骨折的必然结果”的考虑。如果骨折与直接导致死亡的肺炎间的因果关系在某客观条件下是必然的，那么此种条件下，骨折将成为导致死亡的近因，因此判决保险公司部分赔付。