我的理赔服务
思考
投保容易理赔难,你听说过吗?

你认为怎样的理赔服务会让客户满意?

我们的理赔服务该怎样进行？

发生理赔如何报案？

答：可以拨打总公司服务电话4008118228

    报案内容：时间、人物、地点、事件
目  录 
定点医院怎样理解？

答：附加住院医疗及收入保障：必须在定点医院
    附加意外伤害医疗（含卡单）：二级或者二级以上公立医院。
    急症情况下，可就近处理，待病情稳定后转定点医院。其他非定点医院住院，需提交非定点医院审批申请。
   
    
 
■ 理赔应备材料：
理赔材料是保险公司给付的重要依据，请您按下面表格索取并保存相关材料：
索赔项目 应备理赔材料
意外伤害医疗 1、2、3、4、6、10
住院医疗 1、2、3、4、5、6
住院收入保障 1、3、4、5、6
重大疾病 1、3、4、5、7
意外伤残 1、3、4、5、10、11
疾病高残 1、3、4、5、11
意外身故 1、4、5、8、9、10、12、13
疾病身故 1、4、5、8、9、12、13
豁免保费 1、2、3、8、11、12、13
1、保险单（凭证）原件/复印件  8、居民死亡医学证明书或法医鉴定书
2、医疗费用收据原件                 9、户口注销证明
3、事故者身份证明                   10、有关部门出具的意外事故证明
4、门诊病历                              11、残疾鉴定报告
5、住院病历或出院小结团         12、申请人身份证明
6、医疗费用明细清单/处方        13、申请人与事故者户籍关系证明
7、病理/血液/影像等检查报告

理赔材料受理
因疾病申请理赔
理赔申请书（填写疾病事故适用部分）
保单复印件（第一页）
住院发票原件（在其他机构报销过的，应提供加盖已报销机构公章的发票复印件和已报销费用结算单）
住院期间医疗费明细汇总单（与发票相对应）

理赔材料受理
诊断证明原件（加盖医院公章）
门诊病例、住院病例
相关检查报告书（CT/CR/MRI)
被保险人身份证（16岁前可提供户口本）
投保人身份证
开户名为理赔申请人的转账存折

 
理赔材料受理
因意外申请理赔
理赔申请书（填写意外事故适用部分）
卡单或保单复印件（第一页）
门诊、住院发票原件（在其他机构报销过的，应提供加盖已报销机构公章的发票复印件和已报销费用结算单）
门诊处方单、住院期间医疗费明细汇总单（与发票相对应）

理赔材料受理
诊断证明原件（加盖医院公章）
门诊病例、住院病例
相关检查报告书（CT/CR/MRI)
意外事故经过、事故证明(工厂、交警、公安等）
被保险人身份证（16岁前可提供户口本）
投保人身份证
开户名为理赔申请人的转账存折

特殊理赔申请需要的资料：

1.被保险人身故：需提供死亡证明、户口注销证明、火化证明（即火化费收据），身故受益人相关证明（含与被保险人关系证明）

2.意外事故出险：需提供意外事故证明，出具证明的可为派出所（他人损伤）、120（交通事故）、工作单位（工伤）、街道办事处及村委（居住地出险）
 
公司的附加住院医疗险是按照什么比例赔付的，如果在医保或者农合报销了一部分，公司怎样理算赔付？（以附加住院医疗2007款为例）

答：首先，附加住院医疗险（2007款）报销规则是，如果客户提供原件先在我公司申请理赔：70%（均需要先扣除医保规定自费药品及项目）；其次，如果客户在其他单位报销后提供复印件来我公司申请理赔的计算方法：
      A.对于大市医保及其他商业保险公司：剩余部分在扣除自费部分后，在条款限额内给予100%赔付；
理赔案例计算
例：客户花费2000元，医保报销800元，自费100元，我公司赔付2000-800-100=1100（在5000元保额内）
      B.对于城镇居民合作医疗、农村合作医疗（与医保不同）：扣除医保自费部分后*70%，如高于合作医疗剩余部分，则按剩余部分给付，如低于，则按扣除自费项目后的70%给付；

例1：客户花费2000元，农合报销600元，自费100元；剩余未报销2000-600-100=1300；公司理算（2000-100）*70%=1338元，则赔付1300元；

例2：客户花费2000元，农合报销300元，自费100元；剩余未报销2000-300-100=1600；公司理算（2000-100）*70%=1338元，，则赔付1338元。                        

 
附加意外伤害医疗（含卡单）如何报销？

答:对确定属保险责任的理赔案件
   意外伤害医疗赔付额=实际收据费用-100元-医保规定自费药品及项目；
  
    
                        
案例一

理赔案例
案情简介：
被保险人张某、女、45岁，山东省济南市。于2008年04月01日因感冒去医院检查，检查时发现风湿性心脏病，2008年4月3日确认为二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，继发性动脉高压在山东省立医院住院治疗4月8日行心脏瓣膜置换手术
2008年5月6日申请理赔。
投保情况：
1、长城康瑞成人终身重大疾病保险：保险合同生效日期：2007年9月28日；保险期间：至100岁，交费年期：27年，保险金额：150000元,保险费：7380.00元；长城附加住院收入保障保险（2007），二档，保险费：183.75元；
2、长城康瑞成人终身重大疾病保险：保险合同生效日期：2007年9月29；保险期间：至100岁，交费年期：27年，保险金额：50000元，保险费：2460.00元。
理赔结论：
依据保险责任正常给付：20万元。

保险理赔的原则:不滥赔,不惜赔.在保险责任范围内,最大限度的满足客户的保障.

案例二
理赔案例
案情简介：
被保险人袁某，男，48岁，山东省淄博市人。2009年6月8日下午7点，在自家田里做完农活后到后山找儿子回家吃饭时不慎从崖上坠落，经到当地医院抢救无效后死亡。
2009年6月13号申请理赔。
投保情况：
长城金玉年金保险计划A，保费5000元；附加以外伤害保险保额50000元，附加意外伤害医疗5000元；生效日期：2009年5月27日；总保费：5120元
理赔结论：
依据保险责任正常给付：55268.86元。

点评：1、为方便理赔，提高理赔时效，出险后一定要及时报案。
           2、该单赔付后，客户对公司的理赔服务非常满意，不仅给公司送上                锦旗，还又为其母亲投保了我公司的金富产品，提升了公司在当地市场上的信誉和品牌价值。

 
客户理赔,我能做什么
客户理赔,我能做什么
保险事故发生后，请提醒客户及时报案，全国咨询电话：4008-118-228提醒客户出险后到我公司指定的医院进行治疗，入院时提示医生自身的保险情况，各项费用需符合当地社保规定。
治疗结束后请客户向医院索要门诊病历、住院病历、发票、费用清单等住院相关材料，意外事故还需提供相关的证明，具体事项可拨打公司报案电话。
理赔结束后，通过客户再回访,你的服务会更进一步,成败或许就在点滴的服务细节中。

信心源自专业
               服务改变生活