被询问人

□被保险人  □投保人   姓名：      

家庭成员中有无残疾者？                                  有□     无 □ 

被保险人残疾原因：

疾病□  意外事故□  遗传□   营养不良□   心理因素（如自伤）□   其他□

如是，请告知具体发生时间、入住医院、诊断意见、治疗经过、生活能否自理：

残疾时间：             年          月           日

残疾部位：                         残疾程度：

是否使用辅助器材：                                         是□   否□

如是，请说明：

是否作过残疾鉴定？                                         是□   否□

鉴定单位：

鉴定时间：

鉴定结果：

最近一年是否因此残疾看过医生？                            是□    否□

投保人 / 被保险人声明：

本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。

投保人签字：                             被保险人/监护人签字：

日      期：                             日               期：

被询问人

□被保险人  □投保人   姓名：      

询问问题

请您详述

1. 请详述您的饮酒习惯（包括酒的种类、每日饮酒时间、每日饮酒数量等）

2. 您已经饮酒多少年？

3. 您是否曾被告诫戒酒或减少酒量？若是，请告知具体情况

4. 您是否因过量饮酒而接受治疗？若是，请告知具体情况（包括时间、医院名称、治疗经过等）

5. 您是否曾做过关于饮酒的血液检查或其他检查？若是，请提供检查结果

6 .在过去5年内您是否曾因肝脏疾病、心脏疾病而求医，或接受治疗？若是，请告知具体情况（包括诊断、检查结果等）

7. 您是否曾因饮酒而违犯法律？（包括违反交通规则）若是，请告知具体情况

投保人 / 被保险人声明：

本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。

投保人签字：                                    被保险人签字：

日      期：                                    日        期：

被询问人

□被保险人  □投保人   姓名：      

询问问题

请您详述

1.您首次发现患糖尿病/血糠高的时间（年月）？是何种类型？当时的血糖值是多少？

2.您是否定期监测血糖和尿糖？最高值多少？

3.您是否有以下疾病：糖尿病性肾病、蛋白尿、糖尿病性白内障、下肢及足部不愈合的溃疡、高脂血症、高血压、冠心病、脑血管疾病,如有，请详述。

4.您是否由于糖尿病接受过下列检查：血糖、尿常规、心电图、彩超、动态心电图（HOLTEL）、眼底检查、冠状动脉造影及其他。如有，请详述检查时间、医院名称及检查结果。

5.您近期是否曾因糖尿病做过检查或治疗（门诊或住院）？ 如有，请详述检查结果。

6.您的父母、子女、兄弟姐妹中是否有人患糖尿病？如有，有几人？

7.您是否吸烟？如有，请告知每日支数及烟龄；如已戒烟，请告知戒烟时间及原因。

您是否饮酒？如有，请告知日/周饮酒量及酒龄、酒的品种（白酒、红酒、啤酒、洋酒等）。

8.除以上内容外，您是否还有其他要说明的内容？

注：请提供您的详细病史资料：如出院小结、门诊病历、各种检查报告等

投保人 / 被保险人声明：

本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。

投保人签字：                           被保险人/监护人签字：

日      期：                           日               期：

被询问人

□被保险人  □投保人   姓名：      

询问问题

请您详述（如需要请另附页说明）

1.您首次发现患高血压的时间（年月）？当时的血压值是多少？

2.您是否定期监测血压值？您所知道的最高血压值是多少？如有，请告知时间（年月）。

3、医生是否告知过您的血压高是由其他疾病引起的？如是，请告知是由哪种或哪些疾病引起的。

4、您是否因为高血压接受过下列检查？尿常规、心电图、彩超、动态心电图（HOLTEL）、24小时血压监测、眼底检查、冠状动脉造影及其他。如有，请详述检查时间、医院名称及检查结果。

5.是否服用降压药物，目前血压值是多少？

6、是否有其他疾病（冠心病、糖尿病、脑血管疾病、肾脏疾病、高脂血症、眼底出血等）？如有，请详述发现时间、是否治疗、目前情况等。

7、您的父母、子女、兄弟姐妹中是否有人患高血压？如有，有几人？

8.除以上内容外，您是否还有其他要说明的内容？

注：请提供您的详细病史资料：如出院小结、门诊病历、各种检查报告等  

投保人 / 被保险人声明：

本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。

投保人签字：                           被保险人/监护人签字：

日      期：                           日               期：