理赔业务规则
内容提要
理赔基本理念
理赔业务流程
基本理赔规则
理赔基本理念
理赔基本理念
理赔定义
          寿险核赔是指保险事故发生后，应保险关系人给付保险金的请求，保险人以法律规定和保险合同为依据，审核认定保险责任并处理保险金给付的行为和过程。
 
        理赔是有理由的赔付或拒付。
        理赔不是理算。
           
理赔基本理念
理赔作用
              实  现  保  障
              规  范  经  营
              创  立  品  牌
理赔基本理念
理赔目标

                  落实保障，拒绝欺骗
  
 热忱服务善意客户，体现保险保障功能
 坚决打击骗保行为，维持社会公平正义

 
理赔原则
               
           客观    公正
          合法     高效   
理赔基本理念
理赔原则贯穿于理赔实务工作，是原则，是尺度，是精神
营销员
报案受理
结案
立案
调查
审核
审批
报案
索赔申请
扫描
调查
审批
立案
审核
结案通知
领取通知
扫描
受理
支公司
分公司
总公司
理赔业务流程
每一个理赔案件都是由各级人员共同配合、协调完成的。
理赔业务流程示意图
 
理赔业务规则－制度、操作
以2010版人身险理赔业务规则来基础来讲解。
掌握要求
做什么？
为什么做？
怎么做？
要点、风险点？
内容
意义
步骤
重点
报案定义

          报案是指保险标的发生保险事故后，报案人将该事故情况及时通知给保险公司的行为过程。
        
基本理赔规则－报案
获得保险事故的第一手信息

有目的的报案提醒              评估及时调查的必要性
基本理赔规则－报案
接报案的意义
服务
效率
 
基本理赔规则－报案

报案方式
1、通过客服中心400-600-8890
         3号键 理赔报案
2、柜面人员报案

记录报案信息
（一）查询出险人信息
   出险人是否为本公司客户，保单是否有效

（二）记录案件信息
 出险人姓名、事故发生的时间、地点、经过、经治医院、目前状况（要素：何人，何时，何地、何事、何果)
 报案人姓名、与出险人关系，联系电话
报案人未提供完整基本信息，报案岗务必要求报案人尽快补全信息
  
基本理赔规则－报案
基本理赔规则－报案
1、 提醒客户在定点或认可医院就诊
2、 提醒非定点或非认可医院就诊的客户须到当地机构办理相关书面申请手续或转入定点医院治疗（根据客户出险所在地告知客户定点医院）
3、 提醒客户医保社保用药范围
4、 提醒客户及时办理延期住院申请
5、 提醒客户伤残观察期，告知残疾鉴定程序
6、 提醒客户准备理赔申请材料，并尽快到所在地机构柜面递交理赔申请材料
7、 交通事故提醒客户报交警、建工险提醒客户报建筑安全主管部门等
8、 提醒客户关注受益人是否指定
9、 是否已经火化，未火化暂时要求不火化
10、及时通知调查人员

报案调查
             为防止证据灭失，保证查勘的及时性，对于以下报案案件，报案岗应于接报案当日提交调查：
（一）预计赔付金额超过20万元的案件。
（二）在同一事故中客户死伤3人或3人以上的案件。
（三）意外死亡案件，且尸体尚未处理者。
（四）涉及重疾和可疑慢性疾病的医疗赔案出险人仍在医院住院治疗者。
（五）其他报案人认为有必要及时提交调查的案件
基本理赔规则－报案
 
基本理赔规则－报案

报案环节注意事项
1.报案信息及时录入核心业务系统
          避免影响续期核保评估，续期收费、尤其是重大疾病、慢性疾病、死亡类
2.做好报案提醒工作
           避免因未尽提醒义务，而导致的纠纷   
3.符合调查条件的，及时介入调查
           避免贻误调查时机，而失去调查权利
重点要求
受理定义：
         
         受理是指公司接收保险理赔权利人或代理人提交的理赔资料，并初步审核、整理索赔人提交的理赔申请的过程。
基本理赔规则－受理

 
基本理赔规则－受理

受理的意义
影响理赔客户服务满意度
       体现服务性
    是服务窗口，是客户对公司的第一印象

影响理赔案件处理质量和效率
        体现专业性
一线理赔人员
重要基础工作
受理的步骤
一、审核理赔申请人资格
二、审查理赔申请资料齐全性、合规性
三、受理理赔申请资料
四、整理并移交理赔资料
基本理赔规则－受理

 
受理步骤一 、理赔申请人的认定
       目的
        理赔申请人是主张保险金给付申请的人，解决的是保险金的给付对象问题。

基本理赔规则－受理

（一）对生存保险金（残疾、重大疾病、医疗等）享有给付请求权的权利人是被保险人本人。
（二）对身故保险金享有给付请求权的权利人是保单合同约定的受益人；若保单合同未指定身故受益人，申请人是被保险人遗产的继承人。
（三）依法享有保费豁免请求权的保险金申请权利人是投保人；若投保人身故的，保费豁免的申请人是被保险人。
（四）若享有保险金给付权利的权利人是无民事行为能力或限制民事行为者，由其法定监护人代为申请。
        申请人可以委托他人办理理赔申请，但必须提交授权事宜明确的《客户委托书》以及委托人／被委托人双方身份证明资料。

    确定申请人的基本原则：谁受益，谁申请

哪些人可作为申请人
重点
 
1 理赔资料是由客户提供的第一手保险事故信息资料，是保险事故的有效证明资料；
         
  2 确认客户递交完整理赔申请资料的时间，确定案件处理时效的起始时间；
理赔材料齐全的意义
受理步骤二、审查理赔申请资料齐全、合规
基本理赔规则－受理

理赔申请书
客户提供的完整保险事故信息
客户授权调查与转账
授权委托书
用于申请人委托他人代办
明确委托代办项目
身份证件
证明被保险人身份、受益人身份
是调查必备资料
理赔申请材料的意义
基本申请文件是所有理赔案件申请都需要提供的必备资料。
账户信息
保证理赔款项的准确支付
基本申请文件

基本理赔规则－受理

 
理赔类型 应备材料 备注
意外医疗门诊类 1、基本申请材料
2、门诊病历
3、医疗费收据原件
4、意外事故证明 意外事故证明来源于公安部门笔录、证明、法医检验报告等；道路交通事故责任认定书、交通事故调解书等；工伤事故调查报告等
意外医疗住院类 1、基本申请材料
2、医疗病历、出院小结
3、医疗费收据原件
4、医疗费用明细单
5、意外事故证明 同上
住院津贴类 1、基本申请材料
2、医疗病历、出院小结
3、医疗费收据 因意外事故住院需提供意外事故证明

理赔材料齐全的标准
基本理赔规则－受理

住院费用类 1、基本申请材料
2、医疗病历、出院小结
3、医疗费收据原件
4、医疗费用明细单 因意外事故住院需提供意外事故证明
重大疾病类 1、基本申请材料
2、重大疾病诊断证明 恶性肿瘤须提供医院出具的病理报告
残疾类 1、基本申请材料
2、伤残鉴定报告
3、事故证明 伤残鉴定报告由法医部门鉴定并出具
身故类 1、基本申请材料
2、死亡证明、户口注销证明
3、尸体处理证明
4、医疗病历
5、身故受益人身份证明 意外身故需提供意外事故证明；户口注销证明由出险人生前户籍所在地的户籍登记机关出具

理赔类型 应备材料 备注

理赔材料齐全的标准
基本理赔规则－受理

医疗病历
医疗费用
事故证明
是出险经过、治疗经过、治疗结果的客观证据
如：医疗发票、费用清单、费用分割证明
是医疗费用的多少，是否合理的证明
适用于各类医疗费用型险种的理赔申请。
死亡证明
如:道路交通责任认定书、工伤证明
适用于出险原因是意外事故的理赔申请
由死亡证明、丧葬证明、户口注销证明组成，
是申请身故保险金的必备材料
理赔申请材料的意义
适用于所有医疗型险种的赔付申请。
如：门诊病历、住院病历、诊断证明、出院小结
如：病理报告，医学诊断证明，
是申请重疾的必备资料
特殊理赔申请材料
重大疾病
诊断证明
(依不同理赔类型而不同，是保险事故的证明材料)
基本理赔规则－受理

理赔申请书
1、使用公司统一印刷的《理赔申请书》
2、务必申请人亲笔签名，申请人为多人时，各申请人均需在《理赔申请书》上亲自签字或手印确认；
3、若因同一保险事故提出多项保险索赔申请时，申请人只需提交一份《理赔申请书》；

填写完整、准确是理赔申请的基本要求
授权委托书
1、使用公司统一印刷的《授权委托书》
2、注意填写的完整性，委托事项明确
3、受托人、委托人签名位置正确
4、不允许受托人代领理赔款
5、拟推行领款授权委托书
身份证明
1、身份证明的种类：身份证、户籍证明、军官证、护照
2、未成年人的身份证明：户口本
3、权利人为未成年人时，须提供申请人与权利人的监护关系证明
4、未指定受益人时，须提供权利人与被保险人的关系证明
5、被保险人本人驾驶车辆出险，需提供行使证和驾驶证，

确认申请人身份，也是反洗钱的需要
注意身份证明的有效性
受益人的银行卡或存折复印件
1、权利人为未成年人时，可提供其监护人的银行卡或存折复印件
2、注意存折是否为结算帐户
3、提醒客户注意激活“休眠帐户”
医疗病历
诊治资料的种类
  
        门诊病历、住院病历、X光、B超、CT、MRI(磁共振)、内镜等各类检查报告，血液、尿液、病理等各类检验报告等

注意病历的完整性
医疗费用收据
1、注意医疗费收据的真实性，姓名、日期、医院盖章是否完整正确
2、无法提供医疗费收据原件的情形及处理
（1）社保统筹、农医保等已报销部分的，提供报销凭证原件
（2）单位已报销部分的，提供报销凭证复印件，加盖财务章或公章
（3）第三方侵权人已赔偿部分的，提供赔偿调解书原件
（4）第三方侵权提起诉讼已入法院卷宗的，提供法院调解书或判决书原件
（5）遗失、被盗、毁损的，原则上拒付。
意外事故证明
1、涉及交通事故的案件：交警出具的交通事故责任认定书
2、涉及工伤的案件：劳动部门出具工伤认定证明
3、涉及刑事、治安的案件：公安机关出具的证明
残疾程度证明书
1、缺损类残疾的残疾程度证明书 ：
    医院诊断证明+照片
2、功能障碍类残疾的残疾程度证明书：
    有鉴定资质的鉴定机构出具的鉴定报告
3、公司可协助客户联系鉴定机构
 
死亡证明
1、医学死亡证明
2、法医学死亡证明
3、村民委员会或居民委员会出具的死亡证明
4、宣告死亡判决书：程序、死亡时间
注意死亡证明书的证据效力
户籍注销证明