综合柜员理赔业务基础
课程内容
保险的基本法律原则
理赔的基本概念
理赔操作流程
保险责任及责任免除
课程内容
保险的基本法律原则
理赔的基本概念
理赔操作流程
保险责任及责任免除

保险利益原则
----是指保险合同的有效成立，必须建立在投保人对保险标的具有保险利益的基础上。
----是指投保方对保险标的所具有的法律上承认的经济利益，即要求投保人或被保险人与投保标的之间存在利害关系。

保险利益的存在必须具备三个条件：
    1、合法利益
    2、客观存在的利益
    3、经济上可确定的利益
何为保险利益？
保险基本法律原则
           
保险基本法律原则
人身保险的保险利益确定：
    1、利益原则----英、美等国家
    2、同意原则----日本
    3、法定原则
我国人身险的保险利益确
定采用家庭成员+同意原则：
1、本人
2、配偶、子女、父母
3、有抚养、赡养关系的近亲属
4、与投保人有劳动关系的劳动者
5、被保险人同意的
保险利益原则的作用与意义 ：
    1、可以有效防止和遏止投机行为的发生。
    2、是防止道德危险的必备要件
    3、保险事故发生时，受益方请求的损害赔
       偿额不得超过保险利益的金额或价值
           
----是指当事人真诚地向对方充分而准确的告知有关保险的所有重要事实，不允许存在任何虚伪、欺瞒、隐瞒行为。
最大诚信原则的内容：
    1、告知：无限告知、询问告知
    2、保证：明示保证 、默示保证
    3、弃权与禁止反言
最大诚信原则
保险基本法律原则
损失补偿原则
----指被保险人在保险合同约定的保险事故发生之后，保险人对其遭受的实际损失应当进行充分的补偿
损失补偿原则的内容：
    1、保险赔偿金额应当公平合理，充分补偿，协商一致
    2、保险金额是计算赔偿数额的依据，一般不允许超值保险
    3、非医疗险一般不受此原则约束
    4、防止道德危险的发生
请关注我公司新旧医疗险条款在此方面的相关叙述
保险基本法律原则
近因原则
----指造成损失的最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因
1、单一原因造成的损失，单一原因即为近因；
2、对于多种原因造成的损失，持续地起决定或有效作用的原因为近因
保险基本法律原则
推定原则
----适用于三个领域----
        共同灾难   自杀推定   失踪后的死亡推定
1、推定往往没有相应的客观证据支持，一旦对方提出反驳证据，推定即消失；
2、如果推定的结果对客户不利，则要慎重采用；
保险基本法律原则
课程内容
保险的基本法律原则
理赔的基本概念
理赔操作流程
保险责任及责任免除
理赔是指在保险合同所规定的事故发生后，保险人根据保险关系人在规定的时间内提出的给付申请时，保险人以法律规定、保险合同为依据，审核认定保险责任并处理保险金给付的行为。
既是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现；也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的重要途径。

理赔基本概念
理赔必须基于合同与法律，正确认定保险责任与范围，以满足客户合理的期待，防止道德危险的发生，提供至善的高品质服务，最大限度地让客户得到其应有的保障。

理赔的宗旨
从实原则
公平原则
效率原则
依法原则
理赔的原则
理赔的目的
实现保障
兑现合同和服务承诺以实现客户保障是理赔根本目的
强化品牌
通过公正、准确、高效率的理赔服务赢得社会声誉
规范经营
为检验销售过程、合同条款、产品开发、核保等作业
并进行修正提供依据
控制风险
有效防范保险欺诈
第一步：明明白白看流程－简单！
轻松理赔前奏三步曲

           
第二步：轻轻松松记报案－容易！
全国统一服务热线95567。
       本地理赔咨询专用电话 80791276 将全程为您提供更为直接的服务，备您咨询
       万一出险，无论您身处何地，立即拨打电话，及时报案，获取XX理赔专业指导和温馨关爱。
轻松理赔前奏三步曲

   
理赔报案
时限：10天
方式：95567
主体：一切知情人
被保险人及受益人的法定义务
新保险法第二十一条
理赔报案
           
1、保单合同不可少（保单/批单、最近缴费收据）
2、身份证明当然有（出险人/申请人/受托人/受益人身份证明、受益关系证明）
3、医疗花费留凭据（诊断证明、收据、处方、费用明细单-住院、用药明细单-住院）
4、意外残疾要证明（意外事故证明、残疾鉴定）
5、大病身故更特殊（检验报告/手术证明、死亡/丧葬/户口注销证明）
第三步：仔仔细细留单据－搞定！
轻松理赔前奏三步曲

课程内容
保险的基本法律原则
理赔的基本概念
理赔操作流程
保险责任及责任免除
报案是指保险标的发生保险事故后，报案人将该事故情况通知
保险公司的行为。报案是被保险人及受益人的法定义务。

   1-1报案主体
   本人。
   保单服务人员。
   被保险人的亲戚、朋友、同事。
   其他（保险事故的知情人）。

报案的基础理论
1-2报案方式

报案人可以通过如下多种报案方式向公司进行报案。
（1）     直接上门报案；
（2）     电话（传真）报案 （各地机构均需保证7×24小时报案服务，
              95567及录音电话协助报案）；
（3）     其他方式报案，如发送短信，网络平台报案。
报案的基础理论
1-3报案期限
新保险法第二十一条规定 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。 
 我公司保险条款约定，投保人、被保险人应于知道被保险人发生保险事故之日起十日内（或五日内）通知保险公司，否则，权利人应承担由于通知延迟致使公司增加的查勘、检验等费用。但因不可抗力的延迟除外。 
  要旨：设置被保险方的通知约束义务，使保险人不致因调查的延迟而丧失证据。

报案的基础理论
（一）选取立案任务或新增立案
       根据客户是否报案，选择是从“立案任务的选取”还是从“新增立案”进入界面。
   1、从共享队列选取任务：本操作是将立案共享池中的任务自动加入立案个人队列。
        1）、点击：左栏中【理赔案件】－>立案登记，进入立案队列界面
        2）、查询并点击立案共享队列录入查询条件数据，点击【查询】按钮。<共享池>列表中将显示操作者权限范围内的立案共享队列记录，点击单选按钮选中某任务后再点击【申请】按钮，界面中出现〈系统信息〉框显示申请成功信息； 点击〈系统信息〉框中的【确定】，该任务将被带入立案登记界面。界面显示如下：
立案处理操作流程及要点
立案处理思维流线图
（一）选取立案任务或新增立案
       根据客户是否报案，选择是从“立案任务的选取”还是从“新增立案”进入界面。
   1、从共享队列选取任务：本操作是将立案共享池中的任务自动加入立案个人队列。
        1）、点击：左栏中【理赔案件】－>立案登记，进入立案队列界面
        2）、查询并点击立案共享队列录入查询条件数据，点击【查询】按钮。<共享池>列表中将显示操作者权限范围内的立案共享队列记录，点击单选按钮选中某任务后再点击【申请】按钮，界面中出现〈系统信息〉框显示申请成功信息； 点击〈系统信息〉框中的【确定】，该任务将被带入立案登记界面。
立案处理操作流程及要点
在接待客户提交索赔申请时，首先应询问客户是否曾经就该索赔事故通知公司。规范的询问用语如“请问您之前以电话或其他方式通知过公司您申请的保险事故吗？”

客户出险后可以到全国任一机构进行索赔，而不受保单的服务地域限制或报案地域的限制。

提倡查找系统中是否有相关的报案记录时，以出险人姓名做为查询条件

立案处理操作流程及要点
（二）索赔申请审验
1.    简述：在进入立案登记环节后，立案核赔人应审验客户提交的书面索赔申请文件，并同时对系统数据进行核对查验。确认申请人资格、申请时效和申请文件是否齐备有效。
2.    实务要点：
审验索赔申请时，应重点对以下三方面内容进行审核和确认
           1）申请人的资格
           2）申请时效
           3）申请文件
     保险合同类文件
     身份关系类文件
     出险事故类文件

立案处理操作流程及要点
（三）立案信息录入—必须完整准确
第一步：录入立案信息数据
   此时该赔案在报案阶段形成的〈赔案号〉、〈事件号〉将在界面中显示，同时需要录入的立案信息主要包括〈申请人姓名〉、〈申请人电话〉、 〈申请人与事故人关系〉、 〈出险地点〉 、〈受托人类型〉、〈受托人姓名〉、〈受托人性别〉、〈受托人电话〉。
第二步：保存数据
 在申请人数据录入完成后点击【保存】按钮。数据保存成功后【保存】按钮所在位置变为【修改】按钮。

立案处理操作流程及要点
 
本操作是实施对立案信息数据包括出险人数据进行修改。
操作步骤：进行数据修改后点击【修改】按钮
       要点：
   修改数据—区分申请人信息和出险人信息中的数据修改范围  
   修改时间—出险人信息的修改应在【保存】按钮已被点击过变为【修改】按钮后进行，否则系统会无视核赔人的修改，仍保存报案时的出险人信息。
（四）立案和出险信息修改
立案处理操作流程及要点
正确区分申请人和受托人
     全面细致的填写各项信息
     变化－> 分析－> 询问－>备注
     意外事故发生日期早于或等于出险日期
     如果属于新增立案，则需询问了解客户未进行报案
     的原因，并提醒因延迟报案可能带来的后果

立案处理操作流程及要点
 
补充单证的操作与报案阶段相同，对于在报案阶段已经进行生成单证操作的只需根据案件情况决定是否进行单证的增加。
   增加单证：如果需要在<申请单证清单>中增加新的单证，请点击【增加】按钮，此时界面下部出现〈单证名称〉、〈选择其他〉两个录入项和【确认】、【取消】两个按钮，

（五）补充单证与单证回销

本操作是对反映单证获取情况的数据进行维护。
 第一步：进入“单证回销”界面
第二步：对反映单证获取情况的数据进行维护
第三步：保存数据
    
立案处理操作流程及要点
 
（六）、医疗单证录入
录入方式--针对每一单张医疗费用单证进行直接阅读录入
遇无法区分公自费的项目金额，应选择相应医疗项目中包含不细分字样的费用类型选项
医疗单证的开始日期和结束日期录入准确
社保第三方给付情况下的费用金额指在申请权利人在向公司索赔前，社保医疗或其他机构已经给付给其的金额
对于已经录入完毕的单证，一旦进行计算并确认结果，不能再进行调整
意外医疗保险中“50元免赔额”是指每次事故免赔额，而不是每个赔案免赔额
如果客户多次事故出险，递交同一案卷，需区分每次事故分别涉及医疗单证，分别在不同赔案下处理

立案处理操作流程及要点
严禁在医疗费用明细录入时，对非同一张的医疗费用信息进行合并录入

严禁在单证上进行涂画，应保持单证的原始完整性

严禁随意手工涂改医疗单证上的姓名，应要求申请人出具医疗机构按照正常管理程序加盖校正章或财务章的单证
立案处理操作流程及要点
对各类理赔单证，利用扫描设备，安排合理规范的扫描方式和
扫描时点进行分类扫描，达到单证信息的影像存储以及向下一
工作环节流转目的的过程。
1.    理赔单证的分类

（七）影像扫描
单证类型（性质） 单证来源
保险合同类 客户提供
公司具存
查勘获取
身份关系类 客户提供
查勘获取
出险事故类 客户提供
查勘获取
通知结案类 公司具存
理赔报告类 公司具存

立案处理操作流程及要点
⑴扫描方式
如下情况下应采用批量扫描
   1） 批量接收客户或业务员提交的多人多赔案理赔单证时；
   2） 业务繁忙情况下，单次接收客户或业务员提交的非简易赔案类理赔单证时；
   3） 业务繁忙情况下，单次接收查勘获取类理赔单证；
   4） 索赔签收清单经客户签收后的回扫；
 如下情况下应采用单次扫描
   1） 单次接收客户或业务员提交的简易类理赔申请时；
   2） 非业务繁忙情况下，单次接收客户或业务员提交的非简易赔案类理赔单证时；
   3） 非业务繁忙情况下，单次接收查勘获取类理赔单证；

2.   扫描方式和扫描时点

立案处理操作流程及要点
 
批量扫描的扫描时点
1） 批量扫描频率的最低要求为一天二次；
2） 对某一赔案立案环节的申请类单证，其扫描和影像存储必须同时满足如下要求：
  立案人审验接收客户申请后四个工作小时内完成；
  立案人对该赔案在系统内确定立案结论，且将该赔案流转进入待审核任务队列之前完成；
3） 对某一赔案审核环节中的客户补充类单证，其扫描必须在完成审验接收，且录入单证信息后四个工作小时内完成；
4） 对某一赔案查勘环节中的查勘获取单证，其扫描必须在完成审验接收，且录入单证信息后四个工作小时内完成；
 单次扫描的扫描时点
1） 单次扫描必须在完成对单证的审验接收，且录入单证信息后立即进行
2） 对某一赔案立案环节的申请类单证，其扫描和影像存储必须在立案人对该赔案在系统内确定立案结论，且将该赔案流转进入待审核任务队列之前完成。

立案处理操作流程及要点
进入实际扫描操作前，所有单证必须按照分类标准进行分类处理
每类单证的最前面应放置印刷有该类单证条码的分割页（索赔文件签收清单有单独的条形码，不需用分割页处理）
除索赔文件签收清单在客户签收后需要回扫之外，所有系统输出的格式单证都不需要进行回扫
无论哪种来源的理赔单证，必须有专人专岗进行单证分类和扫描处理。
对于客户提供类的理赔单证，必须有专人进行签收审验，并将签收信息登记进入系统
对已经“上载”过的单证，如果发生错误扫描情况，应在单证删除后，及时进行单证补扫，纠正错误。
对尚未进行“上载”的单证，可以在原扫描环节中进行修改
扫描后单证必须符合影像质检要求。

 

3.   扫描的要求
立案处理操作流程及要点
（八）立案结论录入
索赔单证审验及校对核实系统数据后，如申请权利人或受托人提交的申请同时符合下列立案条件，则可以通过立案。
（1）    出险人为保单明确载明的被保险标的；
（2）    出险事故属于保险责任中的事故类型性质；
（3）    出险事故在保险有效期内发生；
（4）    提交索赔申请者是索赔申请权利人或其合法受托人；
（5）    索赔申请发生在保险法规定的时效内；
（6）    不存在明显导致保单成立无效的原因事实。
（7）    按照保险合同规定，与出险事故对应的索赔文件提交齐全，且合法有效；
立案通过条件
立案处理操作流程及要点
 
延迟立案条件
     与申请权利人或其受托人提交的索赔申请，同时满足上述立案条件中的（1）至（6）项，但索赔文件尚未齐全，或不能全部符合合法有效的标准者。应出具“延迟立案”结论。
  不予立案条件
（1）             非保险合同所载明的保险标的；
（2）             不在有效保障期内；
（3）             不构成赔偿条件；
（4）             非保险责任内损失；
（5）             免除责任；
（6）             索赔单证不齐备或无效；
（7）             索赔人不具有索赔权；
（8）             尚未缴纳续期保费。
立案处理操作流程及要点
如果<事故日期>在执行<匹配并理算>后有所修改，需要再次执行<匹配并理算>
       遇到未成年人的身故赔案应留意保单累计保险金额，并及时告知客户保监会相关规定
系统菜单：点击<匹配并理算> －>点击<确定>

（九）保险责任自动匹配并理算
立案处理操作流程及要点
 
保险金理算
住院医疗 400500元
意外医疗 50.00元
住院医疗按照区间
意外医疗80%
团险意外医疗约定
非定点医院治疗
挂床
保健品
事故无关的药物
不合理医疗
条款明示
绝对免赔
赔付比例
保险金理算
住院医疗 400500元
意外医疗 50.00元
住院医疗按照区间
意外医疗80%
团险意外医疗约定
非定点医院治疗
挂床
保健品
事故无关的药物
不合理医疗
条款明示
绝对免赔
赔付比例
 
（十四）立案结论保存

立案处理操作流程及要点
（十五）输出并交付单证签收清单
简述：
      立案核赔人在签收客户提交的申请文件后，应通过系统自动输出《索赔文件签收清单》，并交付申请权利人签章留存，并公司留存。
           系统菜单：
       <立案登记> －><打印单证签收清单> －><打印>
立案处理操作流程及要点
 
如果单证齐全,则进行操作成功的确定点击后,返回到主界面,立案处理完成.
点击【立案确认】按钮的同时，系统自动判断本赔案所需单证
是否齐全，如果不齐全，系统将给予提示信息----
（十六）立案确认

   本操作是对立案阶段全部操作的最终确认!
立案处理操作流程及要点
课程内容
保险的基本法律原则
理赔的基本概念
理赔操作流程
保险责任及责任免除
保险责任
构成要件：
被保险人在保险期限内遭受了合同的约定保险事故；
事故造成被保险人实际人身损害后果；
保险事故与损害后果存在因果关系；
保险责任
----保险人对于合同约定的保险事故所致使的损害所负的给付保险金的责任。

责任免除
法定免责：

 

 
约定免责：除外责任—醉酒、无照驾驶……
责任免除
违反告知义务
保险欺诈
故意行为
自杀行为（两年内）
犯罪行为

理赔特色关怀服务
1、提前给付保险金，雪中送炭救为难
2、绿色通道即时启，快捷方便办理赔               
3、异地出险不用愁，全国理赔无障碍
4、天灾人祸降不幸，特色慰问送温情
5、银行转帐保险金，足不出户享服务
6、短信提示最方便，理赔动态您掌握
7、理赔咨询全掌握，明明白白买心安
8、境外出险有保障，专项服务速救援
XXXX独有的贴心理赔
快速的理赔服务
一、简易案件立等可取
   单证齐全、出险事实清楚、保险责任认定明确，且申请金额在500元以内的医疗险种。
 二、平均理赔时效行业第一

XXXX独有的贴心理赔
最宽松的理赔环境
如：分割单的理算办法
        “两可”案件的处理
        有利于被保险人的解释（如宫外孕）
您的承诺就是公司的承诺
~结束放映，谢谢观赏~