销售序列理赔培训标准教材——

基础知识篇

 
1
2
如何做好理赔服务
一、理赔是什么

二、发生保险事故后，我们做什么

三、为了做好理赔服务，我们应准备什么  
      
2
一、理赔是什么？
公司
客户
业务人员
行使合同权利

检验保险公司售后服务
履行合同义务

兑现服务承诺
理赔
工作职责的一部分
维系客户、扩大业务的重要契机
3
理赔流程
提交申请材料
发生保险事故
理赔报案
理赔审核、调查
理赔结案
给付保险金
发出拒付通知
4
理赔审核的内容
是否能赔付=事故是否属于保险责任范围
理赔对责任的审核依据：
 保险法
 保险合同
 事故证明材料

5
二、我们做什么
被保险人发生保险事故后，我们只要做到——

听、说、交、领
6
听

 听出险人讲述出险经过：
         （时间、地点、原因、结果）
 
注意：
1.听仔细，尤其是出险原因。
2.不对赔和不赔作出承诺。

二、我们做什么
7
说
     即“报案”，将出险事故通知公司。

注意：
   1.说清楚，10天内报案（原因不明的死亡事故尸体未殡葬之前报案）
    及时报案更有利于事实认定，提高理赔时效
   2.报案途径：95567（总公司电话中心）、官方网站
   3.提供保单号/卡号（险种名称）、出险人姓名及身份证号、出险时间、出险地点、原因、经过、救治医院及结果、联系方式 。
  

二、我们做什么
8
二、我们做什么
9
【新保险法】第二十一条
    投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”
及时报案
    因公司人员的原因造成报案延迟，致使理赔过程中保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，导致公司因此付出理赔经济损失者，应及时纳入理赔损失事件管理机制，报送销售部门和风控部门视情节严重追究经济责任。
9
二、我们做什么
交
指导收集、填写，将申请理赔的材料签收后，交与理赔室。

注意：
交完整，对照单证核定标准，不齐全不签收
须获得理赔单证签收服务资质才能进行上门签收
3. 24小时内交至客服柜面

（一）基本类单证：是指所有理赔都需要提供的材料
1.保险合同      
2.填写索赔申请书
3.身份证原件（被保险人/受益人，受托人）
4.申请人与被保险人关系证明（身故类）
5.存折复印件（被保险人/受益人/监护人）

(二)事故类单证：是指能够证明某类特定理赔事故发生的单证文书。
示例：以意外医疗保险为例

10
诊断证明书
11
门诊病历
收据
11
费用清单
12
出院小结
12
13
【新保险法】
    “第二十二条　保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
    保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
上门签收单证时向客户说明目前的签收并不代表所有单证已经全部齐全，如果公司理赔人员审核后认为需要补充单证的将会以书面形式一次性通知。
单证通知
二、我们做什么
13
14
【新保险法】
        “第二十三条　保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
        保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
1、新版条款中关于理赔时效的规定为：“本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5 日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定”。

2、上门签收时如客户问及理赔时效的起算时间，回答“以公司客服柜面正式收到理赔单证或理赔单证补充齐全之日起开始计算理赔时效”为宜。代收客户理赔申请材料后，须24小时内递交柜面。
理赔时效
二、我们做什么
14
领

理赔审核结束，代领保单和批单。
理赔款通过银行划到客户存折中。
向客户送达和解释理赔结论。
二、我们做什么
结案后短信通知申请人和代办人。
索赔申请人可通过新华官网查询理赔进度。

15
做好这些工作对我们有什么意义？
16
故事一
17
        林女士是业务员小李的老客户，最近正跟小李商量准备给自己追加一部分保障。不巧，8月份林女士因肠炎住院，花费5000元。出院后，小李到林女士家中整理材料帮她办理赔。拿到公司后，小李发现索赔申请书上没有签字，于是再次上门请林女士补签字；又因为提交的是一份无附加险责任的保单被公司退回，小李第三次上门更换正确的保单……
        几经周折尽管最终理赔结论下来了，但林女士并不是很满意，本来说好的追加保单也没有投保。
保单无对应保险责任
保单不在有效期
索赔申请人未亲笔签字
单证不齐全，反复提交
医疗险理算解释错误
在理赔服务中常见的错误有：
17
故事二
18
       业务员赵姐的一位小客户玩耍时不慎被热粥严重烫伤，需要高额的治疗费，孩子妈妈请求赵姐帮忙推掉手里的保单凑钱治病。孩子曾经投保过一份健康天使重大疾病保险，曾经参加过理赔培训的赵姐忽然想到孩子的情况有可能符合条款严重烧伤的保险责任。在她的提示下，孩子妈妈向公司递交重疾理赔金的申请，经审核，孩子的情况属于理赔范围，5天内妈妈拿到了10万多元的保险金。

        当年赵姐被评为理赔服务明星，她的客户或通过她办理赔的客户，可享受公司的绿色理赔服务通道，获得一系列优先服务。

        这之后，赵姐在圈内小有名气，很多认识不认识的客户来她这买保险。几年后，赵姐凭借专业的服务、敬业的精神，成为新华保险钻石级业务明星。
专业的理赔服务能够赢得客户的信任，获得客户资源。相反，服务不到位会导致理赔时间延长，引起客户不满，失去客户来源和展业机会。
18
为了做好理赔服务，我们应准备什么？
19
19
20
第一步：获得理赔单证签收资质
第二步：事先提前告知
第三步：出险及时判断
第四步：有效解释沟通
20
第一步：获得理赔单证签收资质
21
（一）签收理赔单证服务业务范围

（二）签收理赔单证服务人员资质管理及培训

1、销售人员在代表公司实施上门签收行为之前，必须经过签收理赔单证服务行为培训、通关和服务资质确认。
2、分公司运营管理部、中支公司和至公司客户服务部门是签收资质的授予部门。
     理赔类型
对象 门诊/住院医疗类 身故/伤残/重疾类
客户 √ √
销售人员 √ ×
查勘人 √ √

21
（三）签收理赔单证规范流程及要求
应按照《签收理赔单证核定标准》中所列明的材料清单逐一检查核对客户提供的索赔单证是否达到签收条件。
①遇核定过程中发现存在客户提交单证缺如、纸张有损毁不完整、字迹印记模糊、或可能不真实的，一律不得进行任何形式的签收；②清单为一式两联，需签收人及提交人双方签字确认。客户联交客户留存，公司留存联带回公司。如提交人为客户，且其确无书写能力，必须分别落印左右手大拇指指纹。并在指纹上方注明落印人姓名。

①上门签收单证后，签收人必须在24 小时内交至柜面办理柜面签收；②如已实施的上门签收存在基本理赔单证缺如，柜面不办理签收，但应当场指导签收人致电客户，并退回上门签收人再次进行上门签收；③如已实施的上门签收存在其他核定不准确瑕疵，柜面可办理签收，但应在系统内备注提示理赔人员纳入后续一次性书面补通知环节，并计入上门签收人行为考核记录。

第一步：获得理赔单证签收资质
尽量引导客户直接柜面申请，逐步减少销售人员上门签收
可通过公司官方网站下载打印或前往当地客服柜面索取；
22
达标
优先入围当地理赔服务明星
——享受系列优先服务
任一指标超过5 件/人/年，取消签收服务资格；
违规签收，三年内不授予签收服务资格；
未达标
对于上门签收后导致理赔时效拖延并造成申请人权益受到损害，导致公司因此付出理赔经济损失者，应及时纳入理赔损失事件管理机制，报送销售部门和风控部门视情节严重追究经济责任或法律责任。
（四）签收理赔单证服务人员行为考核管理
第一步：获得理赔单证签收资质
23
（五）签收理赔服务五件套——上门签收的必备服务工具
《签收理赔服务五件套》目录：

1、 《索赔申请书》
2、 《索赔文件签收清单（上门签收版）》
3、 《赔款给付方式协议书》（已合并至新版索赔申请书）
4、 《遗产继承声明（修订版）》
5、 《签收理赔单证核定标准》

1-4项将另行以印刷制版方式下发
基本理赔单证
事故理赔单证
第一步：获得理赔单证签收资质
24
《签收理赔单证核定标准》
---签收理赔单证核定标准分为基本理赔单证核定标准及事故理赔单证核定标准两大类。

基本理赔单证是指能够证明合同成立事实以及保险合同关系人的保险合同类及身份证明类文书单证。此类单证统一适用于所有理赔申请。

事故理赔单证是指能够证明某类特定理赔事故发生的单证文书。不同理赔事故类型应按分别对应的核定标准提供和签收。

第一步：获得理赔单证签收资质
25
《签收理赔单证核定标准》--基本理赔单证

签收理赔单证核定标准表1：基本理赔单证
类型 单证明细 单证核定标准 备注
保险
合同
类 保险合同 ? 如果合同遗失，应先办理补发保险合同手续；
? 如本次申请涉及保单责任终止，则保单原件收回不退还。 需提供原件
身
份
证
明
类 索赔申请书及申请人身份证明原件 ? 申请书必须由本人签字，申请人为保险金受益人；
? 医疗、残疾、失能、重大疾病保险金受益人为被保险人本人，身故为指定受益人或法定继承人；
? 申请人如为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，应由其法定监护人申请，同时应出具法定监护证明。 需提供原件，身份证明在公司审验后退还
 索赔委托及受托人身份证明原件 ? 如有受托人则需在《索赔申请书》对应授权委托栏填写；
? 申请权利人在委托人处签字。 需提供原件，身份证明在公司审验后退还
 申请人与出险人身份关系证明原件 ? 如为身故类案件，且未指定身故受益人的情况，应提供；
? 户籍管理部门出具的合法有效证明或者有效的公证证明，如户籍证明、出生证明、结婚证明、其他关系证明公证书等；
? 如具有法定继承之权益者放弃身故保险金继承权，应填写《遗产继承声明》 需提供原件
 赔款给付方式协议书 ? 需同时附申请人存折(如为复印件需由本人签字确认)，存折或银行卡须为个人结算账户（存折/卡），如果为银行卡，复印件需将姓名和开户银行信息注明并由本人签字确认。 需提供原件

26
《签收理赔单证核定标准》--事故理赔单证

签收理赔单证核定标准表2：事故理赔单证（1）
单证类型 单证核定标准
1、意外事故证明 ? 涉交通事故需提供由交通管理机关出具的《交通事故责任认定书》，附《驾驶证》及《行驶证》
? 涉及安全生产事故的需提供安全监督管理机关出具的安监事故证明
? 涉及民事伤害事故的需提供公安机关出具的事故处理证明
? 涉及刑事案件的需提供人民法院或公安机关出具的事故处理证明
? 涉及特定场所发生的出险事故，如学校、商场、公共场所等，需提供其管理部门提供的事故处理证明
? 涉及到事故性质、原因及伤害程度无法确定或不明的，且未能提供相关事故证明的，销售人员不能上门签收。
2、死亡证明 ? 需由公安部门、民政部门或本公司认可医院出具；
? 如果遇未在医院救治或未经公安机关介入处理，而仅由村委会出具死亡证明的，销售人员不得签收。
3、医疗诊断证明书和门诊/急诊病历 ? 诊断证明书--须加盖公司认可医疗机构的有效签章，如诊断章、医务科、急诊章等；
? 同时在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明。
3、出院小结或住院病历 ? 由本公司认可医院出具并加盖医院病历专用章；
? 住院病历应包含首页、首程、出院小结、手术记录，长短期医嘱和具有诊断价值的检查报告单；
4、医疗费用收据或发票原件 ? 医疗费用收据原件--须为有国家财政税收部门印章的正规有效医疗费用收据或报销发票原件

27
签收理赔单证核定标准表2：事故理赔单证（1）
单证类型 单证核定标准
5、费用明细清单 ? 医疗费用明细清单—费用分项明细单和汇总清单
6、医疗费用分割单/第三方给付凭证 ? 先期在社保、第三方给付情况下需要提供
? 如在其他机构报销而不能提供医疗费用收据原始件者，须提供该报销机构签章认可，并明确列明原始金额、已报销金额的分割证明原件和医疗费用收据复印件，并附费用明细清单
7、残疾鉴定书 ? 事故发生后接近180天时联系理赔部门申请到公司认可的鉴定机构进行鉴定，后获取残疾鉴定书原件。
? 肢体缺失或眼球摘除的可直接联系理赔部门咨询是否可以不进行伤残鉴定。
8、出险人病理检验、血液检验及其它科学方法检验报告 ? 必须由本公司认可医院出具的；
? 检验报告原件为所申请重大疾病构成条件直接相关的检验报告原件或加盖医院病案专用章的复印件，如异常心电图、肌电图、心肌酶检查报告单、骨髓象报告单、病理报告单、肾功能检查报告单、CT和核磁共振检查报告单等。
9、其他证明和资料 ? 投保人或受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；
? 如身故类案件中由死者生前户口所在地的户籍登记机关出具户口注销证明，殡仪馆或民政部门出具的丧葬证明；
? 如主张“一氧化碳中毒”时需提供血中碳氧血红蛋白测定报告单。

《签收理赔单证核定标准》--事故理赔单证（续）

28
【理赔类型一】：意外医疗

29
示例：
客户丁某2007年2月为自己在新华公司投保多保通吉祥卡1份，3月份发现保单上名字书写有误申请保全变更一次。2007年8月丁某乘坐公交车因紧急刹车导致右手腕关节损伤，在丰盛医院门诊治疗。后自己前往公司申请保险金。
理赔类型 事故理赔单证种类 备注
意外门诊医疗 意外事故证明 需提供原件
 诊断证明书原件及门诊/急诊病历原件 需提供原件
 医疗费用收据原件和费用明细清单 需提供原件
 医疗费用分割单原件（如发生第三方赔付的需提供） 需提供原件

29
【理赔类型二】：住院医疗
30
示例：2008年3月客户方某为儿子方晓（12岁）在新华公司投保福如东海终身寿险，同时附加住院费用A款医疗保险（726险种），10月8日方晓到儿童医院门诊就诊，9日至15日住院治疗，诊断为肺炎，18日到医院门诊复查胸片。现方某要求保险代理人夏某上门签收理赔单证。
理赔类型 事故理赔单证种类 备注
住院医疗 意外事故证明（若为意外出险） 需提供原件
 住院病历或出院小结 复印件，盖医院病案专用章
 医疗费用收据原件和费用明细清单 需提供原件，如仅申请补贴型医疗险，原件在公司审验后退还
 医疗费用分割单原件（如发生第三方赔付的需提供） 需提供原件

必须含有“出院诊断”，即病案首页或出院小结
30
【理赔类型三】：意外身故
31
示例：客户申某2001年为自己在新华公司投保吉庆有余两全保险，指定受益人为其妻子杨某，身份证号为100XXXXXXXXXXXX88.2009年初申某驾车发生交通事故，经522医院抢救无效死亡。
理赔类型 事故理赔单证种类 备注
意外身故 意外事故证明 需提供原件
 死亡证明 需提供原件
 户口注销证明 需提供原件、原件在公司审验后退还
 其他证明和资料 原件或复印件

31
【理赔类型四】：疾病身故
32
示例：客户王某2005年为自己在新华公司投保定期寿险A款保险，未指定受益人，其亲属有妻子李某、儿子王小（8岁）、父亲王老、母亲王刘氏、哥哥王大。2008年末王某因肝癌晚期在第一人民医院死亡。
理赔类型 事故理赔单证种类 备注
疾病身故 死亡证明 需提供原件
 户口注销证明 需提供原件、原件在公司审验后退还
 其他证明和资料 原件或复印件

32
【理赔类型五】：重大疾病
33
示例：客户苏某2005年为自己在新华公司投保健康天使重大疾病保险，2008年3月在阜外心血管病医院住院治疗，诊断为急性心肌梗塞，出院后苏某欲递交申请，要求公司上门签收理赔单证。
理赔类型 事故理赔单证种类 备注
重大疾病 住院病历或出院小结 复印件，盖医院病案专用章
 出险人病理检验、血液检验及其它科学方法检验报告原件（由本公司认可医院出具） 原件或复印件盖医院病案专用章

33
34
【理赔类型六】：伤残高残
示例：客户刘某2007年1月为自己在新华公司投保多保通吉祥卡1份。2007年10月刘某遭遇抢劫并被砍伤右手，积水潭医院诊断为“右手拇指、食指活动受限、屈伸不能”，2008年4月在我公司指定鉴定机构申请伤残鉴定。后自己前往公司申请保险金。
理赔类型 事故理赔单证种类 备注
全残/残疾/全残豁免/失能 意外事故证明 需提供原件（如意外需提供）
 诊断证明书原件及门诊/急诊病历原件 需提供原件，病历在公司审核后可退还
 住院病历或出院小结 复印件，盖医院病案专用章
 残疾鉴定书原件 需提供原件

34
第二步：事先提前告知
一、 投保时详细询问健康告知，不代签名，不向公司隐瞒客户的健康状况，向客户详细介绍保障责任和免除条款
二、理赔时限。
（一）半小时结案
    材料齐全、出险事实清楚的小额案件。
    给付金额由500扩展到1000-2000不等
（二）5个工作日以内
    非调查的普通案件
（三）30日内
    特殊情况、给付金额特大、出险经过复杂、需到外阜调查等。
三、理赔“全国通”
四、投保时明确指定受益人，受益人尽量不法定
35
第三步：出险及时判断
（二）出险后，初步判断：

    1、出险事故是否为保险责任范围内的事故？

    2、出险时间是否在保险期间内？

    3、主险复效后，附加险是否重新申请并承保？

36
【用语一】：如何引导客户主动到公司客户服务柜面直接办理柜面签收。

    答：2009年10月1日后已经实施新的《保险法》，您的理赔权益受到更多法律保护，为了给您提供更好更准确的专业理赔服务，公司对签收理赔单证有全新而严格的人员资质和技能专业要求。为确保服务时效和品质，建议您到我公司的××服务柜面直接办理提交理赔申请手续。在柜面才可能准确判断您的单证是否基本齐全。
    另外如果公司界定您的情况属于小于500元责任清晰明确的小额简易理赔，您在办理理赔申请的当时就可以在柜面结案。当场拿到理赔款。监管机关也严格要求非柜面小额简易理赔，保险金必须通过银行转账支付，如果您很不方便到银行，直接到柜面也是最好的选择。
    如果属于意外身故、重大疾病、高额住院等我公司理赔上门慰问的范围，我可以联系我公司理赔服务人员为您提供上门服务。
第四步：有效解释沟通

37
【用语二】：客户问：“单证签收后是否表明我所提供的单证已经齐全了？”

    答：我并不是专业理赔人员。这些单证是根据您所描述的保险事故初步判断一般情况下的所需材料，但是由于每个保险事故都有特殊性，所以目前的签收并不代表所有单证已经全部齐全。不过，如果理赔人员审核后需要您补充单证的话，公司将会以书面形式一次性通知您，这也是目前保险法的明确规定，您的权益是受法律保护的，请您放心。如果您接到公司通知后，也请您尽快补充所需单证，公司将尽快进行理赔核定。
第四步：有效解释沟通

38
【用语三】：客户问：“我的情况能赔吗？提供单证后多长时间才能赔付下来？”

    答：您的情况是否可以赔付，需要根据你提供的理赔材料由公司专业人员进行审核，我会尽快将您的材料交回公司，理赔人员在做出结论后也会第一时间通知您，请您耐心等待。不过，一般情况下，5日内就可以完成理赔核定。对于复杂的案件，公司也会在30日内完成理赔核定，您的权益是受法律保护的，请您放心。

第四步：有效解释沟通

39
  身体健康！

                      工作顺利！
40