综合柜员核赔业务提升篇
内容提要
理赔简易案件处理
理赔调查处理
理赔预付及回退
保单异地理赔
重大紧急案件处理

理赔简易案件处理

是指单证齐全、出险事实清楚、保险责任认定明确，且给付在500元以内（含500元）的医疗险种案件。

  与主流程有哪些不同？

                             
                       
理赔简易案件处理-----概念

简易案件概念
案 件 流 程 图
报
案
简易
案件
结
案
立
案
审
核
审
批
理赔简易案件处理----实 务 要 点

仅限于医疗险种
标准与时效
险种标准
金额标准
500 元以下（含 500 元）
定性标准
事实清楚，单证齐全，责任明确

时效要求
一般客户：  2 h
  柜面客户： 0.5 h

理赔简易案件处理----实 务 要 点

根据预估金额和险种标准区分简易案件和非简易案件

人工判断定性标准，不符合条件的案件，通过点选案件标识按钮中的“普通案件”实现

将简易案件转为非简易案件处理时，不能直接调整原始费用单证

系统自动
标准
人工选择
注意事项
理赔简易案件处理----实 务 要 点
因医疗单证调整导致预计给付金额超出简易案件的金额标准，将自动退到普通案件队列

简易案件的受益人为被保险人本人，只需要进行领款人信息的记录和确认

关注是否为柜面客户

单证费用调整
受益人分配
备注信息
理赔简易案件处理----实 务 要 点
通  过 － 赔案进入结案共享池
 不通过 － 赔案进入审核共享池

医疗单证录入错误，需进行医疗单证调整
属简易案件，但需发起二核
定性标准不符合简易案件条件，但立案流程未调整“ 案件标识 ”

简易案件结论
简易案件不通过原因
理赔简易案件处理----实 务 要 点
实效性 － 专人负责
       － 备注信息提醒
准确性 － 无“医疗单证调整”按钮
       － 专人负责，无复核人

注意事项
理赔调查处理

理赔调查处理----步骤

调查地查勘主管分配，分配原则：能力对位、区域管理、工作时间、利益回避

1、调查人员查阅保单信息及调查任务的项目要求
2、制定详细的调查方案

调查人遵循规范和查勘要求，围绕被保险人申请事故开展查勘、取证工作，为案件的结论提供依据的过程

调查任务分配
调查取证
调查任务获取
理赔调查处理-----理赔调查的分类
围绕医疗事件，对经治医院、病历主诉、病史、诊断及预后等开展的查勘和其他相关医院记录排查

围绕非医疗事件，开展的现场取证和访谈查勘

围绕出险人/投保人/受益人既往和日常状况开展的查勘

和被保险人或受益人及其亲属正面开展的，为与其他查勘结果相互印证而进行的沟通会晤

医疗查勘
事故查勘
基础查勘：
正面查勘
理赔调查处理-----理赔调查的原则
要求快速的反应
                  
                          
                               从具体案件的实际出发，不先入为主、偏听偏信

                          
                                在法律允许的范围内

                           
                               不透露案件查勘和处理过程中的有关情况

及时原则
保密原则
守法原则
实事求是原则
理赔调查处理-----理赔调查的要求
                       
证据调查要求
现场查勘要求
及时、双人查勘
记录现场的原始状态

及时有效、
书面、
专业证据鉴定

理赔调查处理-----理赔调查时限
2个工作日

                                
                                  可延长10个工作日

普通案件
特殊、疑难案件
理赔调查处理-----理赔现场查勘的方法（一）
反映现场在周围环境中的位置；
                                  
                           现场全貌及现场内部各个部分之间的联系；

                           中心部位主要物品特征及其与相邻物品、痕迹关系；
                               
                            证据意义的痕迹、物品

照相基本方法

方位照相
概览照相
中心照相
细目照相
 
理赔调查处理-----理赔现场查勘的方法（二）
                           
现场查勘笔录

1、内容结构：前言、  叙述事实、结尾
   2、要求：同实地查勘顺序、内容客观、
用语准确、重点突出

绘图

现场图分类：方位、全貌、局部图
表示方法：比例、示意、比例示意结合法
录相

方法：方位、概览、中心、细目
理赔调查处理-----调查途径（一）

询问

分类
访谈人员
直接、间接

报告（发现）人
知情人
涉及相关经办人

询问要注意事项
询问步骤、技巧
有效控制询问过程
 巧用语言
 f促进回忆

 
理赔调查处理-----理赔调查途径（二）

专门机构鉴定
鉴定事项
鉴定种类
鉴定人条件
死者身份、
事故原因、
事故性质、
伤残等级、
笔迹

法医、
精神病、
刑事科学技术
一般技术
会计鉴定

理赔调查处理-----调查重点指引

疑不如实告知
意外伤害
疾病
自杀或疑自杀
交通意外
汽车一氧化碳中毒

火灾

一氧化碳中毒

溺水
高坠
药物中毒
 
理赔调查处理-----调查日志

录入要求
规范要求
重要信息
方式、地点、日期、
调查人、被调查人、
过程 、单证
及时、准确、
客观、完整

理赔预付
 
理赔预付---概念
在理赔立案后，结案给付前，依据保
险合同，按照条款约定或考虑其他特殊经
济原因，对合法受益人给付部分保险金的
行为。
理赔预付---适用范围和前题条件
1、原则上仅适用于医疗费用补偿性质的保险合同;
2、基本立案单证齐全、确认保险合同有效，可以并完成立案;
3、经理赔核查，确认保险事故明确，属于应给付范围;
4、经理赔核查，确认受益人范围和给付比例;
5、经理赔核查，被保险人已经有保险保障范围内实际医疗费用支付行为，并向公司提供原始医疗费用凭证
6、涉案合同条款对理赔预付有明确约定或被保险人/受益人存在经济困难急需预付保险金以维持必需的医疗救治等特殊的经济原因。
7、单次预付保险金金额不得超过被保险人已支出，且属于保险合同保障范围内应付理算金额的150%。
8、多次预付保险金总额不得超过理赔结案给付保险金总额的70%。
9、如单次预付保险金额超出预付前被保险人已支出，且属于保险保障范围内的理算应付金额，则该预付保险金的实付处理不得采用非现金方式。
10、权限内与超权限预付确认人不同
 
理赔预付---业务流程
正常立案

预付审核

预付确认

预付给付

正常审核

理赔回退

 
在审批结论通过后，推翻案件的
原理赔结论，并将案件退回到原审核人
进行重新审理的过程
概念

前提

赔案必须是完成状态且已经离开了
结案工作队列即已结案确认
回退原因

系统操作错误
专业技术错误
法律诉讼结论
新关键证据
民事申诉调解
IT平台报总公司
经办审核人提出需求

分公司主任核赔人同意

总公司审核同意执行

回退流程
保单异地理赔
           (统括保单业务)

保单异地理赔--适用范围和前提条件

全国统括保单业务中的异地理赔服务是指
依据保险条款及合同服务约定，
需为客户提供在全国XX作业机构
就近办理理赔申请和理赔结案给付服务。
异地理赔服务仅限于
客户认可并接受
保险金银行转账给付
的服务方式。
全国统括保单业务
仅限于团体业务管理渠道范围业务。
保单异地理赔--作业职责

业务承保地作业职责
索赔地作业职责
1．接收索赔地流转的报案信息，并立即完成系统内立案登记；
             2．通过IT服务平台接收索赔地流转的立案信息，并及时开展系统内
审核和所辖地调查
3．根据审核及调查结果，开展权限职责内的系统内审批；
            4．审批通过后8小时内，通过IT服务平台向索赔地流转结案信息；
                  5．审批通过后，采用向客户异地银行账户存转方式实现保险金给付；

1、受理本地发生报案并手工记录报案信息
                          2．通过电话、传真或邮件在8小时内向承保地流转报案信息
                                3．受理和指导本地发生的书面索赔申请及单证，确认立案结论
                                      4．立案后8小时内，扫描索赔单证，并通过IT服务平台向承保地流转
                       5．受理并及时开展承保地审核人提出的异地理赔调查申请
                6．接收承保地流转的给付结案信息，并及时通知客户
                                        7．在结案后一周内，向承保地挂号转运原始索赔单证及补充理赔单证

 
重大紧急案件处理

重大紧急案件—概念
特指保险事故中涉及本公司承保标的，其事故本身在社会影响力大、广泛受到媒体及舆论关注，涉及行业及公司形象。

公共灾难赔案           特殊客户赔案              特殊事件赔案 
发生赔案的事故原因属于
共同性灾难，涉及多人伤亡
（5 名以上）的案件
出险人为知名人士
或为重要客户，由于出险人
的特殊身份而被公司、行业内
、媒体和公众广泛关注。
发生保险事故的事件属于
特殊事故，由于其事故的特
殊性成为新闻焦点传播快，
被社会公众广泛关注。
重大紧急赔案
重大紧急案件---特征与处理原则
主要特征

处理原则
出险事故具有突发性、
特殊性，容易被媒体
及公众关注
出险人的身份具有特殊性，
易被公司、行业内、媒体
及公众关注
案件处理具有紧急性
情况掌握准确，
定性理算迅速，
服务快捷到位，
突出专业形象。
 
重大紧急案件---组织
责任组织

决策组织

执行组织

重大紧急赔案
处理工作小组
核赔部
责任分公司
班子成员
主任核赔人
分管领导
核赔部、
办公室、
品牌部
责任分公司
其他相关人员组成
重大紧急案件---处理程序
遇重大紧急赔案的事件发生时，
责任分公司的主任核赔人应立即
以电话、传真或E-mail 方式向总公
司核赔部上报事故情况，并主动
查证相关信息。
重大紧急赔案一经证实，公司重大紧急赔案
领导小组组长负责组织小组成员及相关部门
召开重大紧急赔案处理紧急会议，全面部署安
排案件的处理工作。
总公司核赔部将按应急工作小组会议
精神，以电话、E-mail 或传真方式通
知分公司主任核赔人案件处理要点及
布置相应工作
分公司主任核赔人在接到总公司核赔部
关于案件处理要点的通知后，应立即
向当地分公司负责人通报情况。

一
二
三
四
重大紧急案件---处理流程
第一时间现场勘察；上报情况，
重大紧急赔案处理工作小组决定是否增派专人。

8 小时内完成被保险人在我公司投保的
所有合同情况

电话报告案情， 4 小时传真
《XX人寿保险股份有限公司重大紧急赔案呈报表》
上报案情变化情况。

责任分公司及时制定案件紧急处理预案，
提交分公司负责人

合同资料汇总、赔案审核、上报审批
保险事故、保险合同、被保险人伤亡一经明确，
责任分公司理赔人员务必在4 小时内完成工作。

责任分公司应按照处理小组的布置
完成赔款的准备工作。

（一）现场处理：

（二）保险资料情况核实

（三）定时上报

（四）紧急处理预案

（六）赔款给付

（五）汇总、审核、上报