综合柜员核赔业务基础篇
内容提要
保险的基本法律原则
寿险基础知识
保险责任及责任免除
理赔的基本概念
理赔操作流程（报案、立案、结案）
理赔扫描要点及流程
签收单证核定标准
 
保险利益原则
最大诚信原则
近因原则
损失补偿原则
四大原则
保险利益构成的要件
1、法津上认可的利益
2、经济上的利益
3、确定的利益
最大诚信的内容
1、保证   2、告知
损失补偿的具体内容
什么是近因原则
1、保险赔偿金额应当公平合理，充分补 偿，
      协商一致
2、保险金额是计算赔偿数额的依据，一般
     不允许超值保险。
3、防止道德危险的发生。
4、保险人的赔偿责任依法律和海上保险合
      同予以限制。
保险基本法律原则
保险关系上的近因并非是指在时间上或空间上与损失最接近的原因，而是指造成损失的最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因。
其他原则：推定
 推定适用三个领域

共同灾难
失踪后的死亡推定
自杀推定
保险基本法律原则
 
保险合同的特征
保险合同是典型的保障性合同
保险合同是最大诚信合同
保险合同是特殊的双务合同
保险合同是一种特殊的有偿合同
保险合同是附和合同
保险合同的的特征
保险合同的的特征
寿险基础知识
内容提要
保险的基本法律原则
寿险基础知识
保险责任及责任免除
理赔的基本概念
理赔操作流程（报案、立案、结案）
理赔扫描要点及流程
签收单证核定标准
 
人生保险合同的分类
(1)人寿保险：是指以人的生存或死亡作为给付保险金条件的人身保险（可分为死亡保险、生存保险和两全保险）。
（2）健康保险：是指以疾病的发生或由此产生的医院费用支出作为给付保险金条件的人身保险（分为费用报销型健康保险和定额给付型健康保险）。
（3）意外伤害保险：是指意外事故所致人身残废或死亡时，作为给付保险金条件的人身保险。
寿险基础知识
内容提要
保险的基本法律原则
寿险基础知识
保险责任及责任免除
理赔的基本概念
理赔操作流程（报案、立案、结案）
理赔扫描要点及流程
签收单证核定标准
 
保险责任的构成须具备以下要件：
1、被保险人在保险期限内遭受了合同约定之保险事故
      被保险人遭受保险事故必须是一个客观事实，必须在保险期限内发生
2、保险事故必须是相应人身保险合同约定范围内的事故
      事故告成被保险人实际人身损害的后果，保险事故与损失后果之间存在因果关系

保险责任：保险人有收取保险费的权利，而这种权利的代价就是承担危险，保险人
    对于合同约定之保险事故所致的损害承担给付保险金的责任。
意外事故：在人身意外伤害保险中，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
（1）没有预见包括两种情况
A.被保险人事先无法预见    B.被保险人事先能预见到伤害的发生，但由疏忽而没有预见。
（2）违背被保险人的主观意愿也包括两种情况：
A.被保险人预见到伤害即将发生时，在技术上已不能采取措施避免
B.被保险人已经预见到伤害即将发生，介是由于法律或职责上的规定，不能躲避。
保险责任及责任免除
责任免除：是指被保险人或者受益人的给付保险金请求不属于保险责任范围的，保险   人有权依据法律和同拒绝给付保险金。
违反告知义务：（1）投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解释前发生的事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险。（2）投保人因过失未履行如实千实义务，对保险事故发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但可以退还保费。
法定免责事由
保险欺诈：（1）被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并退还保费。（2）投保人、被保险人或者受益人制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任。（3）保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据。
自杀行为
犯罪行为：被保险人故意犯罪导致其自身伤残中者死亡的，保险人不承担保险金的责任。
保险责任及责任免除
 
除外责任
健康保险合同
人寿保险合同
意外伤害保险合同
（1）投保人或受益人故意的行为
（2）被保险人故意犯罪
（3）被保险人自杀，但自合同成立之日起二年后被保险人自杀的除外
（4）被保险人醉酒。。。。
（1）被保险人在订立保险从事 同时已患病或怀孕的；（2）被保险人因故意坠胎所致的疾病、残废、流产或死亡的；（3）一般牙齿手术（意外伤害所致者不在此限（4）后天免疫缺陷综症。
（1）被保险人故意或重大过失行为；（2）任何犯罪行为或拒捕；（3）怀孕、流产或分娩；（4）精神病、酒精中毒、吸食毒品、无照或酒醉贺驶；（5）契约订立时被保险人已在疾病伤害中。
注意事项：投保人、被保险人、受益人在知道保险事故发生后有及时通知义务，并承担举证责任，保险人在对方履行义务后，应及时审核是否具备给付要件，以及是否适用保险人责任免除条款。
保险责任及责任免除
内容提要
保险的基本法律原则
寿险基础知识
保险责任及责任免除
理赔的基本概念
理赔操作流程（报案、立案、结案）
理赔扫描要点及流程
签收单证核定标准
发生人身险事故后
应请求人的申请
依法律和保险合同
保险人核定保险责任
进行相应的处理
理赔的基本概念
理赔的宗旨

基于合同与法律，正确认定保险责任与范围，最大限度让客户得到应得的保障。
寿险理赔的原则
从实原则

公平原则

效率原则
理赔的基本概念
内容提要
保险的基本法律原则
寿险基础知识
保险责任及责任免除
理赔的基本概念
理赔操作流程（报案、立案、结案）
理赔扫描要点及流程
签收单证核定标准
理赔流程
报案是指保险标的发生保险事故后，报案人将该事   故情况通知保险公司的行为。报案人的身份没有具体的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他知情人。
对客户：检验保险公司理赔服务质量的“第一印象”。
对公司：?防范、控制风险功能。了解事故发生的第一手资料，
          有助于发现疑点和确定调查方向，为理赔后续工作打好
           基础。
          ?“窗口”功能。直接向客户展示XX服务品牌形象。
报案的重要性：
理赔操作流程---报案
报案主体
投保人、被保险人或受益人（法定义务）。
 被保险人的亲戚、朋友。
 保险事故的知情人。
 保险公司的业务员。（实务中最多） 
报案方式：
到服务中心报案。
 电话报案。（实务中最多）
  95567（总公司电话中心）
  各机构都应设立7*24小时报案服务热线
 其他方式：传真、短信、网络平台报案。
  
 
理赔操作流程---报案
录入报案人、出险人信息
《保险法》规定，投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知保险人。
  保险条款约定，投保人、被保险人应于知道被保险人发生保险事故之日起十日内通知保险公司，否则，权利人应承担由于通知延迟致使公司增加的查勘、检验等费用。但因不可抗力导致的延迟除外。 
 目的：规定被保险方负有通知义务，使保险人不致因调查的延迟而丧失证据。
报案人信息：报案人姓名、与      事故人关系、联系电话和报案方式。
出险人信息：出险原因、事故日期、出险日期、意外细节、治疗医院、出险结果1、出险结果2、理赔类型。

报
案
期
限
理赔操作流程---报案
与报案人交流时的注意事项
1）礼貌：语调适中，使用统一规范用语。
2）耐心：语速适中，让客户把话说完，解释清楚、明确。
3）周到：善意提示：“向医生说明出险人的商保客户身份，治疗、用药依照社保规定。”，“治疗结束后，从医院开具诊断证明，保存号重要的医疗单据。”，结束通话时，“祝**早日康复”，“有问题再与我们联系”，“申请理赔前再联系，核对材料是否齐全，避免延误时间”等。
4）严谨：对“…能报销（或能赔付）吗？”等提问，不能做能赔或不能赔的答复。“根据您的叙述符合申请理赔的条件，您申请后，公司经过调查审核，会做出最终结论。”
避免过分强调免责内容，从而招致欺诈。
礼貌、耐心、周到、严谨
理赔操作流程---报案
理赔类型 事故原因 事故关联索赔申请文件
身故 意外 4、6
 疾病 6
高残 意外 4、5
 疾病 5
重疾 不细分 1、3
伤残 意外 4、5
 疾病 5
医疗 意外 1、2、4
 疾病 1、2
 补贴 1
失业/失能 意外 4、5
 疾病 5
1、诊断证明书、门诊病历、住院病历
2、医疗费用收据/分割单、费用明细（总）清单
3、能确诊的病理、影像、血液检查等检验检查报告
4、意外事故证明（交通事故责任认定书、工伤事故证明等）
5、残疾鉴定书
6、死亡证明、丧葬证明、户口注销证明，宣告死亡的需法院出具的宣告死亡证明文件
7、境外出险：上述文件需经中国驻当地所在国使领馆公证。

理赔申请资料一览表
立案处理思维流线图
新增立案或选取立案任务
审验索赔申请
文件与系统信息的一致性审查
区分情况做出立案结论
保存并确认立案结论
理赔操作流程---立案
备齐理赔材料后，在法定的理赔申请时效内，您可亲临本公司客户服务中心或委托保单服务人员提交正式索赔申请。综合柜员审验索赔申请材料后，符合立案条件者，即时给予立案受理并签署文件签收清单；
    不符合条件者，不予立案受理，退还申请材料及出具书面不予立案通知。
备齐资料和立案
理赔操作流程---立案
在接待客户提交索赔申请时，首先应询问客户是否曾经就该索赔事故通知公司。规范的询问用语如“请问您之前以电话或其他方式通知过公司您申请的保险事故吗？”

客户出险后可以到全国任一机构进行索赔，而不受保单的服务地域限制或报案地域的限制

提倡查找系统中是否有相关的报案记录时，以出险人姓名做为查询条件

要点：
理赔操作流程---立案
索赔申请审验
1.简述：
       在进入立案登记环节后，立案核赔人应审验客户提交的书面索赔申请文件，并同时对系统数据进行核对查验。确认申请人资格、申请时效和申请文件是否齐备有效。
2.实务要点：
       审验索赔申请时，应重点对以下三方面内容进行审核和确认：
                  1）申请人的资格
                  2）申请时效
                  3）申请文件
     保险合同类文件
     身份关系类文件
     出险事故类文件

理赔操作流程---立案
立案通过条件
索赔单证审验及校对核实系统数据后，如申请权利人或受托人提交的申请同时符合下列立案条件，则可以通过立案。
（1）出险人为保单明确载明的被保险标的；
（2）出险事故属于保险责任中的事故类型性质；
（3）出险事故在保险有效期内发生；
（4）提交索赔申请者是索赔申请权利人或其合法受托人；
（5）索赔申请发生在保险法规定的时效内；
（6）不存在明显导致保单成立无效的原因事实。
（7）按照保险合同规定，与出险事故对应的索赔文件提交齐全，且合法有效；
理赔操作流程---立案
延迟立案条件
     与申请权利人或其受托人提交的索赔申请，同时满足上述立案条件中的（1）至（6）项，但索赔文件尚未齐全，或不能全部符合合法有效的标准者。应出具“延迟立案”结论。
 不予立案条件
（1） 非保险合同所载明的保险标的；
（2） 不在有效保障期内；
（3） 不构成赔偿条件；
（4） 非保险责任内损失；
（5） 免除责任；
（6） 索赔单证不齐备或无效；
（7） 索赔人不具有索赔权；
（8） 尚未缴纳续期保费。
理赔操作流程---立案
要点之一：同一险种或不同险种出险后的分案处理

    ▲当同一出险事故同时涉及两个或两个以上理赔类型，且不同理赔类型的出险日期不一致时，应依据理赔类型的不同单独进行报案和立案处理。      示例一
        某客户生病住院一段时间后被确诊为患条款中某一重大疾病，如果同时申请住院医疗和重大疾病两种类型的理赔，核赔人应该就医疗和重大疾病两种类型分别进行报案和立案处理。
    示例二
        某客户因意外住院治疗一段时间后身故，如果同时申请医疗和身故两种类型的理赔，因医疗日期和身故日期不同，故核赔人应该就医疗和身故两种类型分别进行报案和立案处理。
       ▲当同一出险事故涉及按医疗行为分次计算免赔额时，应就每次医疗行为单独进行报案和立案处理。

理赔操作流程---立案
要点之二：充分利用系统查询功能

新系统为其使用者提供强大的信息查询支持，包括事件查询、保单信息查询、既往赔案查询、投保书等影像资料的查询，在立案操作过程中应充分利用这些查询功能，以求高效专业的完成立案工作。
示例一：同一次出险事故只扣一次50元免赔额，通过事件查询和既往赔案查询，能使核赔人正确处理同一出险事故多次递交申请的案件。
示例二：通过查看客户保全资料，及时了解客户保单变化状况，必要时与其他部门沟通.

理赔操作流程---立案
结案信息通知
（1）在结案的系统操作完成后，应采用电话通知、短信发送等方式在24小时内对索赔申请人进行通知。

（2）拒付通知书如申请人在电话通知后10日内未领取，应于第11日通过签邮寄挂号送达，邮寄凭证须扫描存档。

（3）以电话通知方式通知结案信息者，应在首次电话通知后一周内不定期电话催告申请人办理结案事宜，不定期电话催告不少于三次。
理赔操作流程---结案
内容提要
保险的基本法律原则
寿险基础知识
保险责任及责任免除
理赔的基本概念
理赔操作流程（报案、立案、结案）
理赔扫描要点及流程
签收单证核定标准
理赔扫描要点及流程
对各类理赔单证，利用扫描设备，安排合理规范的扫描方式和扫描时点进行分类扫描，达到单证信息的影像存储以及向下一工作环节流转目的的过程。

单证类型（性质） 单证来源
保险合同类 客户提供
公司具存
查勘获取
身份关系类 客户提供
查勘获取
出险事故类 客户提供
查勘获取
通知结案类 公司具存
理赔报告类 公司具存

理赔扫描要点及流程
扫描时点
 

批量扫描的扫描时点
1） 批量扫描频率的最低要求为一天二次。
2） 对某一赔案立案环节的申请类单证，其扫描和影像存储必须同时满足如下要求：
立案人审验接收客户申请后四个工作小时内完成。
立案人对该赔案在系统内确定立案结论，且将该赔案流转进入待审核任务队列之前完成。
3） 对某一赔案审核环节中的客户补充类单证，其扫描必须在完成审验接收，且录入单证信息后四个工作小时内完成。
4） 对某一赔案查勘环节中的查勘获取单证，其扫描必须在完成审验接收，且录入单证信息后四个工作小时内完成。
 单次扫描的扫描时点
1） 单次扫描必须在完成对单证的审验接收，且录入单证信息后立即进行。
2） 对某一赔案立案环节的申请类单证，其扫描和影像存储必须在立案人对该赔案在系统内确定立案结论，且将该赔案流转进入待审核任务队列之前完成。

理赔扫描要点及流程
扫描的要求
每类单证的最前面应放置印刷有该类单证条码的分割页（索赔文件签收清单有单独的条形码，不需用分割页处理）。
进入实际扫描操作前，所有单证必须按照分类标准进行分类处理。
除索赔文件签收清单在客户签收后需要回扫之外，所有系统输出的格式单证都不需要进行回扫。
无论哪种来源的理赔单证，必须有专人专岗进行单证分类和扫描处理。
对于客户提供类的理赔单证，必须有专人进行签收审验，并将签收信息登记进入系统。
对已经“上载”过的单证，如果发生错误扫描情况，应在单证删除后，及时进行单证补扫，纠正错误。
对尚未进行“上载”的单证，可以在原扫描环节中进行修改。

理赔扫描要点及流程
扫描方式
⑴扫描方式
如下情况下应采用批量扫描
   1） 批量接收客户或业务员提交的多人多赔案理赔单证时；
   2） 业务繁忙情况下，单次接收客户或业务员提交的非简易赔案类理赔单证时；
   3） 业务繁忙情况下，单次接收查勘获取类理赔单证；
   4） 索赔签收清单经客户签收后的回扫。
 如下情况下应采用单次扫描
   1） 单次接收客户或业务员提交的简易类理赔申请时；
   2） 非业务繁忙情况下，单次接收客户或业务员提交的非简易赔案类理赔单证时；
   3） 非业务繁忙情况下，单次接收查勘获取类理赔单证。

理赔扫描要点及流程
理赔报告类单证
理赔系统内打印单证
保单、批单、保费凭证、投保书、体检报告、转账证明协议书
保险合同类－客户提供
保险合同类－公司具存
保险合同类－查勘获取
新系统影像存储单证类型

理论上的单证类型及来源

主要单证范围

审核报告、合议记录、审议记录等
理赔报告类-公司具存

理赔扫描要点及流程
新系统影像存储单证类型

理论上的单证类型及来源

主要单证范围

理赔事故证明类单证

出险事故类－客户提供
身份关系类－客户提供

病案、伤残鉴定书原件、能确诊的病理、化验、影像、心电图等检查报告、医疗诊断证明、死亡证明书、意外事故证明、调查谈话记录、勘验笔录、门诊医疗费用收据原件和处方原件、住院医疗费用收据原件和住院费用明细清单、身份证明、监护证明等

理赔报告类单证
出险事故类－查勘获取
身份关系类－查勘获取
同上

理赔扫描要点及流程
内容提要
保险的基本法律原则
寿险基础知识
保险责任及责任免除
理赔的基本概念
理赔操作流程（报案、立案、结案）
理赔扫描要点及流程
签收单证核定标准
签收理赔单证规范流程及要求
尽量引导客户对接柜面签收，逐步减少销售人员上门签收
可通过公司官方网站下载打印或前往当地客服柜面索取；
应按照《签收理赔单证核定标准》中所列明的材料清单逐一检查核对客户提供的索赔单证是否达到签收条件。
①遇核定过程中发现存在客户提交单证缺如、纸张有损毁不完整、字迹印记模糊、或可能不真实的，一律不得进行任何形式的签收；②清单为一式两联，需签收人及提交人双方签字确认。客户联交客户留存，公司留存联带回公司。如提交人为客户，且其确无书写能力，必须分别落印左右手大拇指指纹。并在指纹上方注明落印人姓名。
①上门签收单证后，签收人必须在24 小时内交至柜面办理柜面签收；②如已实施的上门签收存在基本理赔单证缺如，柜面不办理签收，但应当场指导签收人致电客户，并退回上门签收人再次进行上门签收；③如已实施的上门签收存在其他核定不准确瑕疵，柜面可办理签收，但应在系统内备注提示理赔人员纳入后续一次性书面补通知环节，并计入上门签收人行为考核记录。

签收时效
签收时效要求
签收理赔服务五件套
《签收理赔服务五件套》目录：
1、 《索赔申请书》
2、 《索赔文件签收清单（上门签收版）》
3、 《赔款给付方式协议书》
4、 《遗产继承声明（修订版）》
5、 《签收理赔单证核定标准》

【用语四】：遇已实施的上门签收存在基本理赔单证缺如的，柜面人员如何指导签收人致电客户。
签收理赔单证服务用语
答：您所提供的索赔材料我已经提交柜面核定，按照《签收理赔单证核定标准》的要求您尚未提供XXXXXX等1项/N项材料。这是我公司进行理赔核定之前最基本的必备单证。不过没关系，我将尽快再次进行上门签收服务，您看我什么时间上门比较合适？
心得体会
此次编写工作任重道远，压力与挑战并存，对于一名普通的客服人员来说，能参加这样一次编写非常荣幸。此次编写得到了山西分公司各位老师的大力支持，在此表示感谢，由于本人能力有限，编写过程中存在不足，请大家谅解。
THE  END