全省系统团险渠道2015蓝海工程研讨会
**分公司汇报材料
目 录
一、2014年团险渠道蓝海工程项目分析
二、2015年发展规划
新农合补充保险项目分析
2005年起，****接受当地政府委托，按照“管办分离”模式，有效搭建起了新农合经办的高效运营平台和专业服务机制。2013年4月，公司成功中标**区新农合大病保险，实现了新农合、大病保险、医疗救助一体化管理。
 为进一步巩固和完善新农合医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提升农民健康保障水平和幸福指数，**市**区政府在学习连云港、淮安等地先进经验的基础上，决定从2014年开始试行推出与现行新农合基本医疗和大病保险制度相衔接的新农合补充保险项目，作为政府医保制度创新和惠及民生的一项重要举措。为全区参合群众搭建起“基本医疗+大病保险+医疗救助+商业补充保险”的多层次医疗保障体系和一体化服务平台，在“政府购买服务、企业专业运作、老百姓病有所医”的征途上更进一步。
一、背景及市场需求
2005年以来，**市**区通过购买服务的方式将新农合委托****经办。
2013年4月，公司利用经办业务的良好沟通平台，向政府汇报了积极参与大病保险工作的意愿，最终凭借科学合理的承保方案获得承保权。
2014年，政府将新农合补充保险交由公司承保，保障责任从基本医疗的“保住院（疾病、意外）、保门诊”扩展到大病保险的保高额疾病住院再到补充保险的保障住院责任、意外伤残、意外死亡，参合农民的保障范围基本健全。
二、主要做法
二、主要做法
成立了健康保险部统一管理新农合经办和大病保险业务，整合大病保险服务专员和新农合专管员队伍，增强医学专业背景人才配备，稽查、业务受理与初审等工作整合处理，协同风险管控。
将新农合意外伤害住院医疗费用和大病保险理赔数据导出，简化大病患者报销手续，缩短理赔时间，提高理赔时效，为参保人员提供便捷服务。
二、主要做法
     参合居民在联网定点医疗机构就医后，在办理出院缴费时可同步即时结报新农合和大病保险补偿金额；在非联网医疗机构就医后，报销流程纳入新农合现有结算流程，绝不增加老百姓的结报负担。
    做到同一窗口、同一份材料、多项保障同步结算，方便群众报销，提升服务效率。
二、主要做法
      依托在新农合系统延伸开发大病保险结算模块和与**大病保险信息管理系统的对接，开发补充保险模块，实现了业务数据的电子化管理和一站式理赔结算，区内外医药费用结算方式、周期等均与新农合补偿同步进行。
二、主要做法
       新农合巡查与大病巡查相结合，加强新农合与大病保险稽查力量；利用新农合专业优势参与新农合大病保险的业务受理与初审工作，以及意外伤害调查，强化“源头”管控。
       建立了协议约束、巡查稽核、监测分析、支付方式改革相结合的立体化基金监管体系。作为江苏省内经政府授权与各定点医疗服务机构直接签订定点服务协议的极少数商业保险公司之一，我公司以年度定点服务协议约束机制为基础，积极发挥一体化管理优势，建立规范、高效的新农合与大病保险协同管控的医疗行为巡查稽核工作机制和外伤调查机制。