法国商业健康险启示与我国商业健康险未来展望

健康险作为现代社会保障体系的核心支柱，其制度设计与市场发展直接关系国民福祉与社会稳定。法国作为全球拥有较为成熟医疗保障体系的国家之一，通过“法定健康保险+商业补充保险”的双层架构实现了高达96%的商业保险覆盖率，形成了具有特色的医疗保障生态系统。当前，我国商业健康险正处于从规模扩张向高质量发展转型的关键阶段，既面临着人口老龄化、医疗费用持续攀升、多层次医疗保障体系建设等挑战，也迎来了政策支持力度加大、健康管理需求增长、科技创新赋能等发展机遇。在这一背景下，深入研究法国商业健康险的发展模式与制度特点，对于构建符合中国国情的健康保障体系具有重要的借鉴意义。

 

一、法国商业健康险发展背景及制度环境

（一）法国社会保险体系的演进与现状

法国现代社会保障体系的雏形始于1945年战后的社会重建。当年颁布的《社会保障法案》标志着法国建立起一个统一、国家主导的社会保障制度，整合了此前分散在行业、地区间的各类保障机制。该体系不仅旨在提供基本的经济安全网，更承载着促进社会团结与公平的价值理念。经过近八十年的发展与完善，法国社会保险体系已形成六大核心分支，构筑了覆盖全民的多维保障网络：

 

健康保险：这是法国社保体系的核心分支，覆盖全体居民，旨在为疾病、孕产等非职业原因引发的医疗需求提供费用支持。其保障范围广泛，包括门诊与住院医疗、药品、康复护理、医疗交通等，并根据不同医疗服务类型设定差异化的报销比例与自付额度。此外，该分支还提供小额死亡补助与失能津贴。

 

工伤与职业病保险：为因工作导致的意外伤害或职业病提供全面保障，包括全部医疗费用报销、因伤导致的短期或长期失能收入补偿，并提供职业健康评估、转岗再培训等职业康复服务。

 

家庭补助：通过一系列津贴与补贴，支持家庭应对育儿、教育、住房等方面的经济压力，体现了国家对家庭功能和社会人口发展的重视。

 

养老保险：为退休人员提供基本养老金，并为遗属提供抚恤金，是法国社会保障体系中支出最大的部分之一。

 

长期护理保险：这是一个相对较新但日益重要的分支。法国于2021年通过改革正式将其纳入社保体系，主要为因年龄或残疾而丧失自理能力的人群提供经济支持与服务保障，例如面向60岁以上老人的“个性化自主津贴”（APA）。

 

社保缴费征收：该分支负责统一征收所有社会保险相关的税费，为其他各个分支的运转提供稳定的资金来源，确保了整个体系的财务可持续性。

 

值得注意的是，失业保险在法国并非上述社会保险的一部分，而是由劳资双方共同缴费、并由独立的失业保险管理机构运营的制度，为失业者提供期限最长可达两年的津贴，并配套职业指导与再就业培训服务。

 

在健康保障领域，法国于2016年推行了具有里程碑意义的“全民医疗保障”（Protection Universelle Maladie, PUMA）改革。PUMA取代了原有的“全民疾病保障”（CMU），将法定健康保险的覆盖范围真正扩展至所有在法国合法稳定居住的人员（包括外国居民），不再与就业状态或缴费记录严格绑定，从而在法定层面实现了医疗保障的全民覆盖，为商业补充保险的发展奠定了坚实而统一的基础。

 

（二）法定健康保险的保障内容与边界

法国的法定健康保险（即基础医保）构成了其医疗保障体系的第一层，也是最为关键的一层。其主要特点包括：

 

广泛覆盖：保障范围几乎囊括所有必要的医疗服务，从普通门诊到复杂手术，从处方药到辅助器械。

 

共同支付：为控制医疗费用不合理增长并强化个人责任，法定医保并非全额报销。大多数医疗服务都设有报销比例（通常为70%-80%），剩余部分以及固定的年度自付额（“Ticket modérateur”）需患者自担。此外，对某些非必需或舒适性医疗服务，报销比例更低甚至为零。

 

特殊保障：对于重大疾病（如癌症、糖尿病等）、孕产相关费用以及低收入群体，法定医保提供更高比例（甚至100%）的报销，以减轻其经济负担。

 

长期护理保障：针对失能老人，通过AGGIR评估体系划分六个失能等级（GIR 1-6），为中度及以上失能者（GIR 1-4）提供经济补贴（APA），用于购买居家或机构照护服务。

 

尽管法定医保覆盖广泛，但其设计上的“共同支付”原则、部分项目的报销上限以及对于某些新疗法、特需服务或单人病房等的不完全覆盖，依然在居民医疗支出中留下了显著的“保障缺口”。正是这个缺口的存在和确定性，为商业健康险创造了明确且稳定的市场需求空间。

 

二、法国商业健康险的市场实践与核心特征

（一）“强制基础+自愿补充”的双层架构

法国医疗保障体系成功的关键在于其清晰的“双层架构”。第一层是由政府主导、强制参加的法定健康保险，旨在实现社会公平和基本医疗可及性。第二层则是自愿性质的商业健康保险（在法国常称为“补充健康保险”或“互助保险”），其核心功能是填补法定医保留下的费用缺口，包括：

 

支付法定医保报销后的患者自付部分。

 

覆盖法定医保不报销或报销比例极低的项目（如某些牙科、眼科治疗、配镜、非处方药、选择更舒适的就医环境等）。

 

提供超出法定标准的现金补贴或服务。

 

这种架构使得政府和市场角色分明：政府通过法定医保兜底，确保全民基本医疗；市场通过商业保险提供个性化、差异化的补充保障，满足多样化需求并提升整体保障水平。

 

（二）多元化的供给主体与市场格局

法国商业健康险市场的一个突出特点是供给主体的多样性，主要由三类机构构成，它们在法律地位、经营理念和目标客群上各有侧重：

 

非营利性互助组织（Mutuelles）：这是法国商业健康险市场的中坚力量，历史最为悠久，许多可追溯到19世纪的工人互助运动。它们以会员制为基础，遵循非营利原则，盈余主要用于提高保障水平或降低保费。其产品设计通常更注重普惠性和广泛覆盖，主要满足中低收入人群的基础性补充保障需求，保费相对亲民。

 

非营利性民间共济会（Institutions de prévoyance）：这类机构主要依托于行业或企业集体协议，专注于团体保险业务。它们为企业员工及其家属提供补充医疗保障，通常享有免核保、保证续保等优惠条件，续保稳定性高，是法国雇主为员工提供福利的重要渠道。

 

商业保险公司（Sociétés d’assurances）：这是以营利为目的的市场主体，提供最为灵活和多样化的健康保险产品。它们擅长利用精算技术和健康数据进行风险定价，产品线覆盖从基础补充到高端医疗的全方位需求。部分个人产品可能需要进行健康告知，存在加费或拒保的可能，但也能提供更具定制化的保障方案和服务。

 

根据2023年数据，这三类机构共同服务了约96%的法国人口，市场呈现出共生共荣的格局。当年法国商业健康险总保费收入达430亿欧元，人均年保费约654欧元。从增长趋势看，商业保险公司增速最快（9.2%），显示出市场对创新和差异化产品的需求；团体险业务增速略高于个人险，体现了雇主福利的重要驱动作用。

 

（三）关键制度设计：税收优惠与监管框架

法国商业健康险的高渗透率得益于一系列精巧的制度设计：

 

税收激励：法国政府对参加由雇主提供的团体补充医疗保险的个人缴费部分，给予个人所得税税前列支的优惠政策。这实质上是国家通过税收让利，鼓励雇主为员工购买补充保险，极大地推动了团体险的发展和覆盖面的扩大。同时，政府还为低收入家庭购买个人补充保险提供直接补贴（如CMU-C补充计划），确保弱势群体也能获得充分保障。

 

监管规则：监管为市场良性发展保驾护航。法国对大多数主流的补充医疗保险（特别是互助组织和共济会提供的产品）设定了有利于消费者的规则，例如：禁止基于个人健康状况进行核保或拒保（社区费率）、保证续保、限制保费调整只能基于年龄组别和整体医疗通胀等因素，而非个人理赔记录。这些规则有效防范了“逆向选择”和“撇脂”行为，确保了风险池的广泛性和稳定性，使得商业保险能够真正发挥社会“稳定器”作用，而非单纯的逐利工具。当然，对于部分高端或特殊设计的保险产品，保险公司仍保留一定的核保权利。

 

（四）应对新兴挑战：医疗通胀与长期保障

尽管体系成熟，法国健康保障体系同样面临严峻挑战：人口老龄化加剧、医疗技术进步带来的成本上升（医疗通胀常年高于一般通胀）、以及财政可持续性压力。这些压力同时传导至商业健康险市场。保险公司通过年度保费调整来应对长期风险，但受限于监管，调整幅度相对温和可控。

 

此外，针对法定失能津贴（通常只替代原工资的30%-50%）的不足，商业失能保险（Income Protection Insurance） 在法国作为重要的收入损失补偿工具得到发展。与医疗费用补偿险不同，商业失能险通常需要严格的健康核保，但其能为劳动者提供遭遇重大疾病或伤残时的稳定收入来源，是家庭财务安全的重要防线。

 

三、对中国商业健康险发展的启示

对比法国经验，中国商业健康险发展虽路径不同，但面临的核心问题——如何有效补充基本医保、构建多层次保障体系——具有相通性。法国实践为我们提供了以下深刻启示：

 

明确功能定位是发展的前提：法国商业健康险的繁荣，根基在于其与法定医保清晰、互补的“填空”定位。我国应进一步厘清基本医保、商业健康险、医疗救助、慈善捐助等各层次的保障边界。基本医保坚持“保基本”，商业保险则聚焦于覆盖自付费用、目录外药品器械、特需医疗、收入损失补偿以及健康管理等，避免功能重叠或留下真空地带。清晰的定位能引导保险公司开发出真正满足市场缺口的产品。

 

政策激励是市场的催化剂：法国高达96%的补充医保覆盖率，与强有力的税收优惠政策密不可分。我国已在部分地区试点个人所得税优惠型健康险，但力度和范围有限。未来可考虑扩大税收优惠范围，不仅限于个人购买，更可借鉴法国经验，大力推广并优化对企业为员工购买补充商业健康险的税收优惠政策（如提高企业缴费税前列支比例），这将快速、大规模地提升保障覆盖面，尤其是工薪阶层。

 

差异化与普惠性需平衡发展：法国市场由互助组织、共济会、保险公司共同服务不同客群，实现了普惠与差异化的结合。我国商业健康险市场目前主体较为单一（以商业保险公司为主），产品同质化严重。可鼓励发展非营利性健康保险组织，或引导现有保险公司设立普惠型健康险业务板块，针对低收入群体、老年群体开发保费低廉、保障基本的普惠产品。同时，支持商业保险公司利用科技手段开发个性化、高端化的产品，满足多层次需求。

 

适宜的监管是稳健的保障：法国对主流补充医保的“社区费率”、“保证续保”等监管要求，塑造了一个稳定、可预期的市场环境。我国监管层可在鼓励创新的同时，考虑对面向大众的普惠型健康险产品设定类似的保护性规则，防止因过度风险选择而损害消费者权益和风险池的稳定性。对于高端医疗、特定疾病险等则可给予更大的定价和核保自由度。

 

关注长期风险与综合保障：法国将长期护理保障逐步纳入社保并发展商业失能险的经验值得关注。随着我国老龄化加速，失能失智人群照护问题日益突出。商业保险应未雨绸缪，积极参与长期护理保险试点，开发商业长护险、失能收入损失险等产品，与基本医保、养老金融等形成合力，共同应对长寿时代的风险。

 

四、我国商业健康险的未来展望与发展路径

基于国际经验与我国国情，未来中国商业健康险的发展应朝着以下方向迈进：

 

深化供给侧结构性改革，推动产品服务创新：

 

从“被动理赔”转向“主动健康管理”：保险公司不应仅是医疗费用的支付方，更应成为客户健康的合作伙伴。通过整合健康体检、慢病管理、就医指导、康复护理等服务，构建“保险+健康服务”生态，提升客户健康水平，从而降低长期理赔风险，实现良性循环。

 

开发适应新需求的专属产品：针对特定人群（如老年人、儿童、慢病患者）、特定疾病（如癌症、心脑血管疾病）、特定场景（如互联网医疗、特药需求），开发设计精准化、精细化的保险产品。

 

探索新型保险模式：发展带病体保险，利用大数据和核保技术，为患有常见慢性病的人群提供可保机会；推广普惠型城市定制商业医疗险（“惠民保”） 的可持续运营模式，使其从短期热点转化为稳定的保障层次。

 

强化科技赋能，提升运营效率与风控能力：

 

利用人工智能、大数据、区块链等技术，优化核保、理赔流程，打击欺诈行为，降低运营成本。

 

通过可穿戴设备、健康数据平台，更精准地评估和管理个体健康风险，实现个性化定价和干预。

 

探索与医疗机构、医药企业、健康科技公司的数据互联互通（在确保隐私安全前提下），打破信息壁垒，为产品设计和精准服务提供支撑。

 

加强跨部门协同，优化产业发展生态：

 

医保商保融合发展：推动基本医保与商业健康险在信息共享、经办服务、支付方式等方面的协同。例如，探索商保公司受托经办基本医保部分业务，或实现基本医保与商保的“一站式”结算，提升群众就医和理赔便利性。

 

推进“三医联动”：商业保险公司应积极参与医疗、医保、医药联动改革，通过参与医保支付方式改革（如DRG/DIP）、探索与医疗机构建立“价值医疗”合作模式、创新特药保障机制等，从支付端引导医疗资源合理配置，控制不合理医疗费用增长，实现多方共赢。

 

完善制度环境，夯实长远发展基础：

 

推动更高层级的立法保障，明确商业健康险在多层次医疗保障体系中的法律地位和发展原则。

 

优化监管政策，在防范风险与鼓励创新之间取得平衡，为产品创新、模式创新提供适度的“监管沙盒”空间。

 

加强消费者教育与保护，普及保险知识，提升公众利用商业保险管理健康风险的意识和能力，同时建立健全纠纷解决机制，保护消费者合法权益。

 

结论

法国商业健康险的发展表明，一个成功的补充性健康保险体系，离不开清晰的顶层设计、有力的政策支持、多元的市场供给、合理的监管框架以及明确的功能定位。它不仅是医疗费用的分担机制，更是促进社会团结、提升健康福祉的重要制度安排。

 

对于中国而言，借鉴法国等国际成熟市场的经验，绝非简单照搬其模式，而应深刻理解其制度逻辑与发展脉络，结合我国特有的经济社会发展阶段、文化背景和医疗保障现状，进行创造性转化。未来，我国商业健康险的发展，必须坚持以人民健康为中心，紧紧围绕服务国家多层次医疗保障体系建设的大局，通过持续的产品创新、服务升级、科技赋能和生态共建，在有效缓解人民群众医疗费用负担、满足多样化健康需求方面发挥更大作用，最终为推进“健康中国”战略、实现共同富裕目标贡献不可或缺的保险力量。这条路任重道远，但方向明确，前景可期。