聚焦DRG医保改革新政：定义、背景、配置与健康险商保优势

一、DRG改革定义和背景

什么是DRG

定义：DRG即疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups），是医保与医院的支付制度/支付方式。它根据患者疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症等因素，以临床诊断为主，将临床特征与医疗资料消耗相近的患者分入同一DRG组（共618组），以组为单位打包确定医保支付标准。简单而言，医保局把病种“打包分类”成病组，给每个病组贴上“价格标签”，并按此标准向医院支付医疗费用，医院需在“价格标签”范围内提供医疗服务。

适用范围：DRG/DIP结算目前暂仅应用于参保人在付费试点定点医疗机构发生的应由医疗保险基金支付的住院费用。

与现行医保付费的区别：过去是按项目付费，医院花多少，医保局按比例报多少，医生给患者使用药品和检查后，医保按比例支付，被动买单；现在是按病种付费，医保确定支付标准，若医疗费用超过标准，超出部分由医疗机构自担亏损。在患者、医院、医保局的关系中，患者与医院间结算方式不变，仍是按项目结算（患者承担自费/自负/自付部分），但医院与医保局间结算方式从按项目付费转变为按DRG付费。

举例说明：假设患者李先生因胃出血住院治疗，医保DRG给该病种设定的医疗费用预算为1万元。若治疗费用为9000元，医院盈余1000元；若治疗费用为10000元，医院平账；若治疗费用为13000元，医院超支3000元。

DRG改革背景

人口压力：我国人口老龄化加剧，慢性病患者数量持续增加，老年人群疾病多、医疗需求大，对医保基金形成持续消耗；同时，人口少子化导致参保人数减少，加大了医保基金的收支平衡难度。

医疗费用攀升：不断进步的医疗技术、持续增长的医疗服务需求、高成本新药研发以及增加的医院运营成本等综合因素，致使医疗费用不断攀升，进一步加剧了医保基金支出的压力。

三医矛盾：医疗、医保、医药三者之间的矛盾日益突出。医院追求经济利益，可能导致过度医疗；医保基金有限，难以满足所有人的医疗需求；医药企业追求利润，可能导致药价虚高。

二、DRG改革带来的影响

对医保的影响：节约医保基金

以合肥市为例，2022年1 - 5月份，95家医疗机构共33.72万例住院结算单据按DRG付费，占全市总住院单据82.19%，总医疗费用35.68亿元，占全市总住院医疗费用的86.61%。2021年1 - 5月份按DRG付费总医保基金支出23.18亿元，比按项目实际付费节约基金2989万元，按DRG付费总医保基金支出比按项目实际付费下降1.29%。这表明DRG付费有助于控制医保基金支出，提高医保基金的使用效率。

对医院的影响：加强成本控制

DRG改革对医院成本控制提出了更严格的要求。它驱动医院优化内部管理，助力医疗资源合理配置，有效规避浪费现象，提升医疗服务的效率与质量。同时，促使医保基金使用更科学合理，确保医保资金的可持续性，减轻患者经济负担。例如，合肥市DRG付费医院总住院人次33.72万例，较同期增长0.52万例，增长比例为1.57%，例均住院天数7.77天/例，较同期下降0.81天/例，降低比例为9.44%；例均住院费用为10581元/例，同比减少994元/例，减少比例为8.59%，例均个人负担3711元/例，同比减少1007元/例，减少比例为21.34%。

对患者的影响

进口用药限制：在DRG框架下，进口药品使用受限，患者需用国产药品替代，这可能影响患者的治疗选择与费用负担。

重症医疗稀缺：重症患者/复杂患者可能面临医疗资源稀缺的问题。因为此类病患的医疗费用评估可能超出DRG预算，医院可能不愿意接诊。

自付部分增加：由于DRG付费方式对医疗费用进行了限制，患者为了追求更好的治疗方案可能需要承担更多的医疗费用。如患者张三因确诊阑尾炎住院手术治疗，DRG改革前医生可提供开腹手术、腹腔镜微创、达芬奇手术机器人三种治疗方案，患者医保身份就医时医生可能为控费选择开腹手术；DRG改革后，假设医保局为阑尾炎手术病组设定8000元的打包费用，若患者选择腹腔镜微创治疗，只能以非医保身份就医，承担相应的自付医疗费用。

三、DRG改革下商保优势

百万医疗的优势（以《信泰如意保2021医疗保险》为例）

自付比例分担：百万医疗可以合理分担被保险人的医疗费用，有效抵御大病风险，减轻个人及家庭的经济负担与压力。例如，一名30岁有医保患者确诊严重克罗恩病，住院费用经医保报销后自我承担部分较高，而百万医疗可对其进行分担。

提高补偿额度：为被保险人提供远高于一般医疗险的补偿额度，面对高额医疗费用至关重要。当被保险人的医疗费用超出医保报销范围或额度时，百万医疗能够提供更多的资金支持。

多样就医选择与进口药全报销：拥有百万医疗的被保险人可以在更广泛的医疗机构中选择就医，包括国内外的知名医院，从而获得更优质的医疗服务。并且百万医疗通常覆盖进口药物的费用，被保险人即使在需要使用昂贵进口药时，也能在扣除免赔额后得到保险公司的全额报销。

重疾险的优势

应对高额医疗费用：重疾险的保险金额通常较高，能够有效应对重大疾病带来的高额医疗费用，确保被保险人得到充分的医疗救治。

弥补收入损失：在被保险人患有重大疾病期间，由于被保人可能无法正常工作，重疾险的保险金可以弥补收入损失，维持家庭生活品质。

提供康复和疗养资金：重疾险的保险金不仅可以用于治疗费用，还可以用于被保险人后期的康复和疗养，减轻家庭后续的经济压力。如上述严重克罗恩病患者，以《信泰如意久久守护（耀享版）重大疾病保险》为例，患者罹患重大疾病获赔100%重疾险保额（如30万）并豁免剩余未交保费，如购买时配置首次重大疾病额外保险金(可选责任)可获赔60万。

健康险服务

提供全球找药一站式服务：可通过保险公司平台购买进口药，尤其是恶性肿瘤特药，恶性肿瘤CAR - T疗法院外药品。

优质医疗资源：不受就医身份限制，以社保身份投保，非社保身份就医，仍可按比例报销。可对接高端医疗资源，例如质子重离子医院，国际诊疗部，私立医院，高端病房。

就医便捷：保险公司提供的就医服务，例如门诊预约协助、就医陪诊、电话/视频健康咨询、住院/手术预约协助、康护管家、境外视频二诊等，为客户提供极大的便利。

总之，DRG医保改革新政是在我国人口、医疗和医保现状背景下推出的重要举措，它在节约医保基金、加强医院成本控制等方面带来了显著影响，但也对患者产生了一些挑战。而商业健康险，如百万医疗和重疾险等，在DRG改革下展现出了独特的优势，能够为患者提供更全面的保障和更优质的服务，与医保形成互补，共同为人们的健康保驾护航。在未来的发展中，应进一步完善DRG改革政策，同时鼓励商业健康险的发展，以满足人们日益多样化的医疗保障需求。