理赔知识全解析：保障权益，诚信为本

在保险领域，理赔是保险服务的核心环节，也是客户最为关注的部分。理赔不仅体现了保险的功能和价值，更是保险公司信誉和形象的重要体现。 

一、理赔在保险公司的定位

（一）寿险理赔的定义

理赔是保险人对可能导致保险责任的保险事故进行审核并作出相应处理的行为。这包括通常意义上的身故、残疾、重大疾病、医疗的保险金给付，豁免续期保费，因责任免除而退还保单现金价值或退还保费，以及因解除保险合同而退还保单现金价值或退还保费。

（二）寿险理赔的功能

客户购买保险的最终利益体现：客户购买保险的目的是在发生保险事故时获得经济补偿，理赔是这一目的的最终实现。

公司信誉/形象的体现：理赔服务的质量直接影响客户对保险公司的信任和满意度，是公司信誉和形象的重要体现。

检验反馈：理赔过程可以检验保险产品的设计是否合理，服务流程是否顺畅，为公司提供反馈，促进改进。

（三）寿险理赔的宗旨

提供高品质的服务，最大限度地兑现客户应得的保障。理赔不仅仅是支付保险金，更是通过优质的服务让客户感受到保险的价值和温暖。

（四）寿险理赔的原则

求实原则：以事实和真相为依据，以法律和条款为准则。

公正原则：在处理理赔案件时，应保持公正，不偏不倚。

效率原则：快速、高效地处理理赔案件，减少客户等待时间。

保密原则：对客户的个人信息和理赔案件细节严格保密。

垂直管理原则：确保理赔流程的各个环节紧密衔接，责任明确。

二、理赔管理

（一）案件处理的指导思想

应赔的快赔，拒付的慎重：“灰色”案件辩证处理，一案一议。对于明显符合保险责任的案件，应快速赔付；对于不符合保险责任的案件，应慎重处理，确保拒付有充分依据。

一般性案件以快为主，重大性案件以准为主：一般性案件应注重处理速度，重大性案件则应注重处理的准确性。

寻求拒付的依据并非核赔人唯一的己任：更多的时候是找出赔付的依据——给客户找赔的理由。理赔人员应积极寻找赔付的可能性，而不是仅仅关注拒付的理由。

三、理赔操作重点

（一）理赔流程

理赔报案：《保险法》规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。报案有助于对被保险人、投保人或受益人进行理赔指导，加快理赔时效。

理赔受理：根据保险合同的险种、出险事故类型，告知客户理赔申请的索赔时效、索赔申请应提供的相关单证等资料。涉及医疗险的案件，应告知条款指定的医疗机构范围。

理赔审核：对提交的理赔申请进行审核，确保所有文件齐全且符合要求。

理赔调查：对有疑问的案件进行调查，确保理赔的真实性和合法性。

理赔金的交付：审核通过后，将理赔金交付给受益人。

（二）理赔报案

为何要报案？

《保险法》规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。

“您应向我公司及时通知保险事故”条款约定，若由于通知迟延，您、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使我公司增加的勘查、检验等项费用。

有助于对被保险人、投保人或受益人进行理赔指导。

有助于加快理赔时效。

（三）报案受理

根据保险合同的险种、出险事故类型，告知客户理赔申请的索赔时效、索赔申请应提供的相关单证等资料。涉及医疗险的案件，应告知条款指定的医疗机构范围。对于涉及身故、重大疾病和残疾的理赔报案，报案受理人员应在接到报案后立即通知理赔人员。

（四）索赔申请人

申请人必须是保险法规定的受益人，如申请人不能亲自办理申请的，必须提供委托书委托业务员或其他人员代为办理。

人身保险死亡案件应由保险合同约定的身故受益人提出索赔申请；没有指定身故受益人，或指定的身故受益人先于被保险人死亡且又未指定其他身故受益人，或身故受益人因法定事由丧失受益权、或放弃受益权又没有其他受益人的，死亡保险金当作被保险人的遗产由其遗产继承人继承。

人身保险伤残、医疗、重大疾病理赔案件，受益人只能为被保险人本人。

受益人为无民事行为能力者或限制民事行为能力者，应由其法定监护人提出索赔申请。

（五）理赔申请所需提供的资料

各险种申请均需提供的材料：

理赔保险金申请书。

保险合同。

受益人的户籍证明及身份证明，关系证明。

如被保险人、受益人委托他人申领保险金，还须提供授权委托书及受托人和委托人的身份证原件等资料。在必要时，需出具经公证的授权委托书。

（六）注意事项

在申请医疗保险金给付时，如果被保险人在两家以上（含）医院就诊，必须提供每家医院的诊断证明书。

申请人提供诊断证明时，如果投保人、被保险人本人为医生时，不得为被保险人作诊断证明。

境外出险除须按照相应险种规定提供索赔申请文件外，还应提交以下书面资料：被保险人合法的出入境证件（护照与签证）；如果被保险人在境外发生死亡、残疾及重大疾病的保险事故，其所提供的死亡证明、残疾鉴定书及重大疾病的确诊诊断书须经我国驻当地所在国使领馆的确认。

（七）客户无法提供“医疗费用原始单据”？

客户已获得社会基本医疗保险赔付：请客户提供“出院结算清单”，理赔部门按照实际医疗费用与已赔付部分的差额赔付。

客户已获得肇事者赔付：请客户提供公安/交通/法院等司法机构对此次事故的裁决书+“医疗费用原始单据”的复印件，公司赔付差额。

客户已获得第三方保险公司赔付：请客户提供该保险公司的理赔批单+“医疗费用原始单据”的复印件，公司赔付差额。

客户已获得工作单位赔付：请客户提供工作单位财务部门出示的医疗费用报销证明+“医疗费用原始单据”的复印件，公司赔付差额。

（八）理赔就诊医院选择

本公司指定的综合性和专科就诊医院（一般为二级及二级以上的公立医院）。若因急诊未在指定的医院就诊的，应在三日内通知本公司，并根据病情好转情况及时转入指定的医院。若确需在非指定的医院就诊的，应向本公司提出书面申请。因病情需要，由指定医院转往其他医院，需院方出具转诊证明。

（九）业务员办理理赔注意事项

如实反映情况。

不轻易承诺客户。

指导客户合理就医。

提醒并帮助客户备齐理赔材料。

协助公司核对事实。

（十）金融诈骗罪

《中华人民共和国刑法》第一百九十八条明确规定了保险诈骗罪的几种情形，包括：

投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的。

投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的。

投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的。

投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的。

投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。

四、理赔心愿

提供真诚的保险服务，是我们共同的心愿！理赔不仅是保险公司的责任，更是对客户承诺的兑现。我们希望通过高效、透明的理赔服务，让客户在困难时刻感受到保险的温暖和力量。