锚定高质量 奋进新征程——从2025年统计公报看我国医疗保障事业稳健发展新图景

2025年，是“十四五”规划的收官之年，也是我国医疗保障体系迈向高质量发展纵深推进的关键一年。面对经济社会发展的新形势和人民群众日益增长的健康福祉新需求，国家医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，交出了一份“运行安全、保障有力、改革深化、服务优化”的亮眼答卷。新发布的《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》（以下简称《公报》）用一系列详实、稳健的数据，勾勒出我国基本医保制度韧性增强、公平性提升、可持续性向好的发展轨迹。

 

一、 参保大盘总体稳固，制度根基坚实有力

全民参保是医保事业发展的“压舱石”。《公报》显示，截至2025年底，全国基本医疗保险参保人数达133069.39万人，参保率巩固在95%的高位水平。这一数字的背后，意味着超过13.3亿人已纳入覆盖全民的基本医疗保障网，我国建成了世界上规模最大的医疗保障体系，制度“安全网”愈加牢固。

 

在人口老龄化加速、就业形态多元化的大背景下，职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的参保结构呈现出积极变化。2025年底，职工医保参保人数达到38856.12万人，较上年增加907.78万人，增长2.4%。尤为值得关注的是，“十四五”期间，职工医保参保人数年均增加880万人，年均增速稳定在2.4%。这组数据充分说明，尽管面临经济下行压力和人口结构变化挑战，我国职工医保的扩面工作依然保持了稳中有进的态势，彰显了制度对各类就业人群的强大吸引力和包容性。

 

从参保群体的细分结构看，企业、机关事业、灵活就业及其他人员的参保人数分别为24984.70万人、6889.24万人和6982.18万人。其中，灵活就业人员参保规模接近7000万，占职工医保总参保人数的近18%。这一比例表明，随着新业态、新就业模式的蓬勃发展，医保制度在适应就业形式变化、畅通灵活就业人员参保渠道方面取得了实质性进展，有效破解了传统社保制度与新兴就业形态之间的衔接难题，为维护社会和谐稳定注入了“润滑剂”。

 

此外，职工医保中统账结合与单建统筹参保人员分别为36322.72万人和2533.40万人。统账结合模式作为职工医保的主体形式，其占比超过93%，确保了个人账户权益与统筹基金共济功能的协同发挥，为退休人员及患病群体提供了更为充实的保障基础。

 

二、 基金运行稳中提质，收支平衡彰显韧性

医保基金的收支状况是衡量制度可持续性的核心指标。2025年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入35921.32亿元，总支出30055.19亿元，统筹基金当期结存5257.72亿元。这一“收支平衡、略有结余”的格局，是医保制度稳健运行、基金安全可控的直接体现。

 

聚焦职工医保（含生育保险），2025年全年收入达24683.60亿元，比上年增长4.0%；支出为19376.55亿元，比上年增长1.4%。收入增速显著高于支出增速，这“一高一低”之间，反映出医保部门在强化基金征缴、优化支出结构、控制医疗费用不合理增长方面取得了显著成效。

 

将视角拉长，从2020年至2025年的六年数据趋势来看，职工医保在职与退休参保人数的对比变化尤为值得深思。根据《公报》附表的历年数据，在职参保人数从2020年的25429万人逐步攀升至2025年的28062万人，而同期退休参保人数则从9026万人增长至10794万人。虽然在职与退休人数均在增加，但退休人员的年均增速明显快于在职人员。2025年，退休人员占职工医保总参保人数的比例已超过27%，这意味着平均不到3.6个在职职工就要负担1个退休人员的医保费用。在人口老龄化持续加深的宏观背景下，这一赡养比的变化趋势，无疑对医保基金的长期平衡提出了更高要求。

 

然而，正是在这样的压力下，2025年的数据更显可贵。通过深入推进支付方式改革（如DRG/DIP付费全覆盖）、加强基金监管智能监控、常态化开展药品耗材集中带量采购等一系列“组合拳”，医保基金的使用效率得到极大提升，有效对冲了老龄化带来的支出增长压力，确保了基金运行的总体安全稳健。

 

三、 统筹基金共济作用凸显，个账改革效应渐显

在职工医保基金的总盘子中，统筹基金与个人账户的功能定位正在发生深刻变化。2025年，职工医保统筹基金（含生育保险）收入为18292.91亿元，支出为13594.28亿元。统筹基金承担着住院、门诊慢特病、生育待遇等主要保障功能，是医保制度“大数法则”和风险分担机制的核心载体。2025年统筹基金支出占职工医保总支出的比重超过70%，充分体现了其作为保障主体的“主力军”地位。

 

与此同时，2025年职工医保个人账户收入为6390.69亿元，支出为5782.28亿元。数据表明，个人账户当期结存约608亿元。自2021年国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》以来，全国范围的门诊共济改革持续深化。改革的核心之一，便是改进个人账户计入办法，将减少的当期计入资金用于增强门诊统筹保障功能。2025年的个人账户支出增速放缓，统筹基金在普通门诊报销方面的支出大幅增加，这使得患有常见病、慢性病的参保群众，尤其是退休老人，门诊就医报销待遇显著提高。个人账户资金使用效率的提升和家庭共济范围的扩大（允许配偶、父母、子女使用），正逐步改变过去“健康者用不上，患病者不够用”的局面，医保制度的互助共济属性得到进一步强化。

 

四、 生育保险与职工医保协同推进，保障功能持续释放

《公报》明确提及“含生育保险”的基金收支数据，延续了近年来生育保险与职工医保合并实施的统计口径。2025年，职工医保基金（含生育保险）收入、支出数据均涵盖生育保险内容。合并实施后，生育保险的覆盖范围随着职工医保的扩面而自然扩大，更多的女性职工及灵活就业人员被纳入生育保障网络。

 

在人口发展进入新阶段的当下，生育保险作为支持生育政策体系的重要组成部分，其待遇足额支付和制度平稳运行至关重要。2025年职工医保基金整体运行稳健，为生育医疗费用报销和生育津贴发放提供了坚实的资金保障。这不仅维护了女职工合法权益，也降低了企业用工成本，对于落实国家优化生育政策、构建生育友好型社会具有积极的支撑作用。

 

五、 深化改革与精细管理并重，筑牢基金安全防线

2025年各项指标的稳健表现，绝非一日之功。它得益于我国医保系统持续深化制度改革的坚定步伐和科学精准的管理举措。

 

首先，支付方式改革全面深化。到2025年，住院费用按DRG（疾病诊断相关分组）或DIP（按病种分值付费）付费已在全国所有符合条件的医疗机构落地实施。这种精细化付费模式倒逼医院主动规范诊疗行为、控制成本，是导致2025年医疗费用增速放缓、基金支出增速（1.4%）远低于收入增速（4.0%）的关键技术性因素。

 

其次，常态化集采“腾笼换鸟”效果显著。药品和医用耗材集中带量采购已进入常态化、制度化新阶段。大批中选产品价格大幅下降，节省下来的巨额药品耗材费用，既为调整医疗服务价格、提高医务人员劳务价值腾出了空间，也为提高医保报销比例、将更多新药好药纳入目录创造了可能，从根本上优化了基金支出结构。

 

再次，基金监管“利剑”高悬。依托全国统一的医保信息平台，医保智能监控子系统实现全覆盖，大数据筛查、飞行检查、专项整治等手段形成合力，有力打击了欺诈骗保行为，挽回了大量流失的基金，确保了每一分“看病钱”“救命钱”都用在刀刃上。

 

结语：砥砺前行，续写医疗保障高质量发展新篇章

回顾2025年，我国基本医疗保险制度在参保覆盖、基金运行、保障效能等方面交出的成绩单，充分证明了制度设计的科学性和改革路径的正确性。参保人数稳定在13.3亿高位，基金收入与支出保持合理增速，统筹基金当期结存超过5200亿元，这些核心指标共同构筑起医保制度应对未来挑战的坚固底盘。

 

然而，我们也必须清醒认识到，随着人口老龄化进程加快、医疗新技术新药械不断涌现、群众健康需求持续升级，医保基金的长期平衡压力依然存在，制度转型与精细治理的任务仍旧艰巨。

 

展望未来，我国医疗保障事业将继续以推动高质量发展为主题，以深化改革为动力，以精细化管理为抓手，在巩固全民参保成果、健全多层次保障体系、深化“三医”协同发展与治理等方面持续发力。通过不断完善制度、强化管理、优化服务，必将织密织牢全球最大医疗保障网，在实现中华民族伟大复兴的征程中，为全体人民提供更加坚实、更加温暖的医疗保障，奋力书写新时代医疗保障惠民答卷。