数智赋能与专业深耕：国寿核保规则与智能助手全景解析

在保险业从“规模驱动”向“价值驱动”转型的当下，核保作为风险管控与客户服务的核心枢纽，其规则的科学性和作业的智能化水平，直接决定了险企在健康险赛道的竞争壁垒。中国人寿近期推出的《热销产品核保规则》及“核保智能助手”系统，正是这一趋势下的重要实践。

 

一、热销产品核保规则体系：风险计量的精细化分层

国寿当前热销的健康险产品，其核保规则的核心逻辑围绕“风险保额精确计量”与“差异化免检标准”展开。不同险种因其保障责任差异，被赋予不同的风险系数，形成一套相互独立又协同的风控网络。

 

（一）重大疾病保险：保额系数与支持政策并重

 

以国寿康宁尊享重大疾病保险（2025版）和国寿康宁乐享终身重大疾病险为例，这两款产品在风险保额计算上采取了“责任分层”策略：

 

基本保险责任：寿险（I类）风险保额与重疾风险保额均按1倍基本保险金额计算。

 

可选保险责任一/二：寿险风险保额维持1倍，但重疾风险保额提升至1.2倍基本保险金额；若同时选择两项可选责任，重疾豁免保险金额则按“本合同年度保险费×（交费年数-1）”计算。

 

这一设计体现了精算上对重疾保障成本的精准计量——附加的额外赔付责任会显著增加保险公司的风险敞口，因此需要更高的风险保额权重。

 

在核保支持政策方面，针对非加强管控销售人员、客户非高风险客户、非高风险职业、无影响重疾险核保结论的异常告知及理赔记录、既往无拒保/延期/加费/特约的优质业务，国寿执行了差异化的免体检标准：趸交保费10万元或三年期期交保费小于等于3万元以下免体检。这一政策在控制风险的前提下，大幅提升了高净值客户的投保体验。

 

（二）寿险风险型产品：年龄分段的保额系数法

 

对于国寿康宁保两全保险（分红型）（2026版），该产品被定义为寿险风险型（II类），其寿险风险保额不再直接等于基本保额，而是根据年龄分段乘以所交保费：

 

≤40周岁：寿险风险保额 = 所交保费 × 1.6倍

 

41-60周岁：寿险风险保额 = 所交保费 × 1.4倍

 

≥61周岁：寿险风险保额 = 所交保费 × 1.2倍

 

这种设计逻辑在于：年轻人未来的收入损失风险更大，因此同等保费水平下需要更高的保额系数来覆盖其寿险保障需求。同时，该产品单险种累计的免体检、免生存调查、免提交财务资料的净风险保额标准也分年龄段差异化设定——18-50周岁累计净风险保额上限2000万，51-55周岁降至1200万。

 

（三）医疗险与特殊医疗险：独立风控与职业限制

 

医疗险因其赔付频率高、逆选择风险大，核保规则更为审慎：

 

国寿康悦臻享医疗保险（费率可调）定义为中端医疗险，风险保额为保险金额的1倍，不与其它险种累计。特别强调：寿险死亡指数大于200点或四个及以上部位/疾病除外的，作拒保处理。

 

国寿如E康悦质子重离子医疗保险（优享版）定义为医疗费用型，风险保额按基本保险金额的1倍计算，不与其他险种累计。核保评点参照再保公司《核保手册》中的恶性肿瘤评点标准，寿险死亡指数大于200点或四个及以上部位/疾病除外的拒保。

 

国寿附加爱意康悦特定医疗保险（尊享版）定义为特殊医疗险，核保评点参照防癌险评点标准，原则上重疾指数大于270点或四个及以上部位/疾病除外的拒保。

 

上述三类产品还有一个共性规则：被保险人职业属于《职业分类表》意外险5类及以上的，原则上拒保。这体现了对高风险职业人群医疗险赔付率的审慎控制。

 

（四）孕产与护理保险：特殊场景的差异化设计

 

国康宁馨孕宝重大疾病保险：不与其他重疾险累计净风险保额，第一被保险人寿险风险保额为1.2倍年交保费、重疾风险保额为基本保险金额的20%；第二被保险人出生后仅做信息补录，重疾风险保额为1倍基本保险金额。

 

国寿康护安心护理保险：不做体检、不做生存调查、不进行财务核保，但需在首次投保时填写专属健康问卷。

 

二、现行医疗类产品体检规则：短期险治理下的收紧与调整

根据短期险综合治理方案，国寿对百万医疗类产品的体检规则进行了全国统一调整（自2025年8月31日起），核心变化在于免体检年龄上限大幅下调：

 

险种类型 调整前免体检年龄 调整后免体检年龄

1-4类地区中高端医疗险 0-55周岁 0-45周岁

1-4类地区特殊医疗险 0-50周岁 0-40周岁

年龄≥61周岁的被保险人需体检，体检项目为T3+胸部CT，涉及险种包括国寿如E康悦百万医疗保险（2021版/盛典版）、国寿爱意康悦医疗保险（尊享版）、国寿康悦臻享医疗保险（费率可调）。

 

对于住院定额给付、住院费用补偿等“呵护系列”产品，各省公司还可依据上一年赔付情况，对赔付率超过90%的县支公司进一步调整免体检年龄。这一“因地区施策”的动态调整机制，将赔付管控精准下沉至基层经营单元，体现了精细化风控的治理思路。

 

三、补充资料关键词速记：高效核保的操作指引

核保作业中，资料补充不及时或不完整是导致核保周期延长的首要原因。国寿《补充资料关键词速记》模块按资料类型梳理了标准要求：

 

（一）病历资料的“完整性标准”

 

门诊病历：门诊诊断证明及检查报告。

 

住院病历：病案首页、入院记录、出院记录、手术记录、病理报告及住院期间所有检查报告单，出院医嘱要求的复查报告单不可遗漏。

 

特别提示：多个病历或体检报告需按时间顺序扫描，确认无缺少资料后再上传。

 

（二）特殊场景的专项资料

 

产前检查记录：必须由投保当地医疗卫生行政机构认可的医疗机构出具。

 

婴幼儿健康体检记录：手册首页基本信息，1个月、3个月、6个月、12个月等时间节点检查明细。

 

残疾人投保：住院病历、残疾证、《残疾问卷》、残疾人生调。

 

财务资料：房产证、一年期以上存款、工资卡流水、投资理财凭证、营业执照等有效证明。

 

未成年人投保：未满8周岁投保人只能为被保险人父母；已满8周岁需父母或法定监护人出具委托授权书。

 

（三）实操中的高频踩雷点

 

“套娃”式病历：客户提供的病历中若提及既往病史，需一并提供既往相关病历，避免因遗漏反复下发补充资料。

 

病史问卷：异常告知病史除提供完整病历外，还需填写《病史问卷》，以了解后续治疗情况及现恢复状况——该问卷的完整性直接影响核保结论的准确性。

 

理赔资料不完整：既往有理赔记录的，投保时需如实告知并提供完整的住院病历，避免理赔申请与投保告知不一致引发纠纷。

 

四、常见问题解析：典型场景下的核保应对策略

针对康宁尊享、康宁乐享等热销产品（趸交10万及以下），国寿制定了集中性问题处理原则：

 

总体原则：鼓励结合客户医保排查信息，按照评点指引出具核保结论，如有必要可要求客户提供就医记录，尽量减少下发体检。已授权医保信息查询且符合“三免”政策的，免超保额体检、生调、提交财务资料。

 

场景一：高血糖/糖耐量异常——对于趸交保费10万元以下的客户，45岁以上投保、不吸烟、未诊断糖尿病但糖耐量异常或空腹血糖受损、无任何并发症的，可以不予加费、标准体承保。

 

场景二：肺结节/甲状腺结节/乳腺结节——建议结合医保排查信息，如有必要要求补充近期就医或复查资料；未授权进人工的，安排针对性体检。是否特约建议参照评点指引执行。

 

场景三：轻中度高血压/血尿/蛋白尿/心电图异常——处理方式同场景二。

 

场景四：健康资料超有效期——公司认可的个人抽检体检结果有效期：≤50周岁12个月有效，>50周岁6个月有效。超期未超过半年的，可直接采用现有资料无需体检。

 

五、核保智能助手：数智化重构前置核保服务生态

传统核保模式下，销售人员面临“客户能不能保、能保多少、需不需要体检”等信息不对称困境，盲目展业成本高、客户体验差。国寿开发的数智预核大模型智能体工具，正是针对这一瓶颈的系统性解决方案。

 

（一）智能助手的核心功能架构

 

核保智能助手构建了覆盖投保全流程的智能服务闭环：

 

预核智能体（投保前）：综合评估客户既往投保情况、理赔情况、过往就医情况、个人上传的体检报告等，精准输出健康险预核保结论。可评估维度包括：健康告知评估、体检报告评估（图片/PDF）、医保排查评估、内部既往非标体承保/理赔评估、高风险客户信息评估、高风险职业评估。

 

投保录单与核保评估（投保中）：支持健康告知/预核保、投保单签字/刷脸、双录等环节的智能化衔接。提供条款解读和健康情况口头询问的辅助工具。

 

核保绿色通道（预核通过后）：预核通过的客户可享受简易核保政策，极大缩短承保周期。

 

（二）智能助手的核心价值

 

降低展业成本：销售人员无需再“试单”——投保前即可评估客户可保性，避免因核保不通过导致的脱落和撤单。

 

提升客户体验：预核通过的客户享受绿色通道，资料一次性提交到位，避免反复补充。

 

风控前置：将核保决策从“事后审核”前移至“事前评估”，减少因告知不实引发的理赔纠纷——同意医保授权可同时避免客户道德风险和理赔因既往病史未告知拒赔。

 

六、结语：从“被动审核”到“主动赋能”

国寿《热销产品核保规则》的精细化设计，体现了大型险企在风险计量、差异化免检、短期险动态管控等方面的专业深度。而数智预核智能体的落地，标志着核保职能从传统的“风险审核者”向“展业赋能者”的角色跃迁。对于一线销售人员而言，掌握核保规则的关键要点、熟练运用智能助手工具，不仅是提升承保效率的“利器”，更是从“卖产品”走向“做顾问”的必由之路——在数智化与专业化双轮驱动的时代，“核”你一起，才能成为真正的专家。