DRG改革下医疗险组合销售新逻辑：以新华康健长佑版为例

——从“有保障”到“优保障”，精准填补三大医疗缺口

 

前言：一场深刻的医疗支付变革

2025年，中国医疗保障体系迎来历史性转折点——全国全部实现DRG/DIP支付方式改革。DRG（疾病诊断相关分组）付费，将医保基金对医院的支付方式从“按项目报销”转变为“按病种打包付费”。这意味着，每一种疾病都有一个固定的治疗费用“天花板”，超出部分由医院自行承担。

 

这一改革的初衷无疑是积极的：遏制过度医疗、优化资源配置、降低患者负担。然而，任何深刻的制度变革都会带来新的挑战与需求。对于普通民众而言，DRG改革后，真实的就医体验正在发生微妙而深刻的变化：“15天必须出院”的说法在坊间流传，药品集采后原研药、进口药在医院药房“消失”，公立医院普通部受控费约束而特需/国际部却基本不受影响……

 

在这样的背景下，传统的百万医疗险，其保障逻辑与理赔体验正面临前所未有的挑战。如何顺应改革、精准补缺，成为商业健康险必须回答的时代命题。

一、 DRG改革背景下：现状与挑战

1. “15天必须出院”背后的控费逻辑

 

DRG付费模式下，医院为了在固定预算内完成治疗，必须严格控制住院天数。临床中，部分患者在病情尚未完全稳定的情况下，被建议转院或出院后再入院，形成了“15天必须出院”的灰色操作。对于需要长期康复、术后观察的患者而言，这无疑增加了奔波之苦与医疗风险。

 

2. 药品集采：原研药、进口药的“院内消失”

 

伴随DRG改革同步推进的是国家药品集中带量采购（“集采”）。集采大幅降低了药品价格，但部分原研药、进口药因未中标或价格过高，逐渐退出公立医院药房。尽管医保局强调“集采药降价不降质”，仿制药与原研药通过一致性评价等效，但临床上，仍有不少患者和医生对特定原研药、进口药有不可替代的需求。这些药，医院开不出来，只能凭处方到院外药店自费购买。

 

3. 公立医院国际部：不受DRG限制的“特区”

 

DRG控费主要针对公立医院的“普通部”。而特需部、国际部、VIP病房等，因其服务定价高、面向高端需求，基本不受DRG控费约束。在这些区域，医生可以更从容地制定治疗方案，使用更优的药品和耗材，安排更长的住院康复时间。然而，这些区域的医疗费用通常是普通部的3-5倍，且医保几乎不报销。

 

二、 DRG下民众医疗需求的三大缺口

基于以上现状，DRG改革后，民众的医疗保障出现了三个显著的“新缺口”，而这些正是传统百万医疗险难以覆盖的痛点：

 

缺口一：院外药械

 

原研药、进口靶向药、新型特药、先进医疗器械等，因集采或药占比考核，无法在医院内开具，需要患者凭处方到院外药房自费购买。这部分费用，传统百万医疗险通常不予报销，或报销范围极其有限。而这恰恰是许多重大疾病治疗中“最贵”也“最有效”的部分。

 

缺口二：特需医疗

 

当患者希望获得更优质、更从容的医疗服务（如顶级专家主刀、单人病房、不受住院天数限制）时，只能选择公立医院的特需部或国际部。然而，传统百万医疗险仅覆盖“普通部”，特需医疗费用需完全自费，普通家庭难以承受。

 

缺口三：小额住院

 

DRG控费下，患者平均住院天数和总花费均呈下降趋势。而传统百万医疗险普遍设有1万元的免赔额。这意味着，许多小额住院（花费1-3万元）在医保报销后，剩余部分可能达不到1万元的理赔门槛，导致客户“买了保险却赔不到”，理赔体验感显著下降。

 

小结： DRG改革并非削弱了医疗保障的重要性，而是对医疗保障的“精准性”和“全面性”提出了更高要求。民众需要的，不再是“什么都保一点但关键缺口不管用”的产品，而是能够精准填补上述三大缺口的组合方案。

 

三、 市场应对模式对比：为何选择“组合方案”？

面对DRG改革带来的新需求，市场上主要出现了两种应对模式：

 

模式一：退保百万医疗，转投一年期中端医疗

 

做法： 放弃原有百万医疗险，转而购买覆盖特需医疗、院外药械的一年期中端医疗险。

 

优点： 保障范围更广，能够覆盖特需和国际部。

 

缺点显著： ① 保费高昂：中端医疗险保费通常为数数千元甚至上万元，是百万医疗的数倍甚至十余倍，普惠性弱；② 续保风险高：一年期产品不保证续保，一旦客户健康状况变化或发生理赔，次年可能被拒保，保障具有重大不确定性。

 

模式二：基础百万医疗 + 附加险/可选责任（推荐方案）

 

做法： 保留原有百万医疗险（低保费、高保额、保证续保的核心优势），同时通过搭配购买附加险或可选责任，精准补足院外药械、特需医疗、小额住院等三大缺口。

 

优点显著： ① 保留核心优势：不损失百万医疗的高杠杆和长期保证续保权益；② 成本可控：以较低成本实现保障升级，普惠性强；③ 灵活全面：可根据客户预算和需求，自由组合不同计划，实现定制化保障。

 

结论： 对于绝大多数客户而言，“百万医疗+附加险”的组合方案，是在DRG改革背景下，实现保障升级的最优路径。它既不影响原有保单的稳定性，又能精准应对新痛点，非常适合老客户加保和新客户全面配置。

 

四、 百万医疗险在组合方案中的独特价值

在组合方案中，百万医疗险并非“过时产品”，而是不可或缺的“基石”。以新华康健长佑长期医疗保险（费率可调） 为例，其核心价值体现在：

 

解决昂贵药械： 康健长佑包含医保目录外的特药、CAR-T细胞疗法、质子重离子等先进治疗手段的保障责任，可部分弥补DRG改革下的药械使用缺口。

 

强大垫付功能： 面对数十万乃至上百万的医疗费用，康健长佑提供医疗费用垫付服务，有效解决就医时的资金压力——这是DRG改革完全无法触及的层面。

 

保障持续稳定： 康健长佑提供20年保证续保，保障期间内，不因被保险人健康状况变化或历史理赔情况而拒绝续保，为客户提供长期、确定、稳定的安全感。

 

普惠入门保障： 保费低、保额高（最高400万），是大众配置商业健康险的入门级选择，是构建个人医疗保障体系的第一张、也是最核心的保单。

 

五、 新华“康健长佑+医药无忧”组合方案详解

基于“百万医疗+附加险”的核心思路，新华保险推出“康健长佑”与“医药无忧”两大产品的灵活组合，为客户提供全方位、多层次的DRG应对方案。

 

核心目标客群：

 

已持有康健华尊/长佑（非特需计划）的老客户，需要进行保障升级；

 

与康健长佑组合，希望获得全面保障的新客户；

 

已持有同业百万医疗险，但保障缺口明显的客户。

 

三大组合方案解析：

 

【方案一】全面覆盖型：康健长佑计划一 + 医药无忧计划一

保障亮点： 0免赔，涵盖小额住院、一般医疗、重疾特需、院外药械等责任，充分覆盖DRG改革下的三大缺口。

 

适合人群： 希望获得“一步到位”全面保障，不愿留有任何保障死角的客户。

 

费用示例（35岁男性，有社保）：

 

康健长佑计划一（400万保额，20年保证续保）：472元/年

 

医药无忧计划一（200万保额，1年期）：499元/年

 

首年保费合计：971元

 

【方案二】精准补缺型：康健长佑计划一 + 医药无忧计划二

保障亮点： 精准补充DRG改革下百万医疗的主要缺口——院外药械、重疾就医所需先进医疗资源（特需），性价比极高。

 

适合人群： 已持有百万医疗但担心院外药械和重疾资源问题的客户；关注重疾保障的新客户。

 

费用示例（35岁男性，有社保）：

 

康健长佑计划一：472元/年

 

医药无忧计划二（200万保额，1年期）：182元/年

 

首年保费合计：654元

 

（若想进一步实现1万元免赔额全覆盖，可附加“住院尊悦”，保费增加571元，合计1225元）

 

【方案三】特需升级型：康健长佑计划二 + 医药无忧计划三

保障亮点： 保障范围拓展至公立医院特需部、国际部（康健长佑计划二提供20年保证续保），同时补齐院外药械保障。真正实现“医疗自由”。

 

适合人群： 对就医品质有较高要求，希望享受特需/国际部优质资源的中高收入客户；已持有高端医疗但不包含院外药械责任的客户。

 

费用示例（35岁男性，有社保）：

 

康健长佑计划二（400万保额，覆盖特需，20年保证续保）：2877元/年

 

医药无忧计划三（200万保额，1年期）：46元/年

 

首年保费合计：2923元

 

【可选责任强化】 针对恶性肿瘤这一高发重疾，两款产品均可附加“恶性肿瘤特定医疗费用保险金”，涵盖恶肿基因检测、院外特药、CAR-T药品、临床急需进口药、特定医疗器械等，为治疗全程提供精准防护。

 

六、 医药无忧各计划的目标客群与销售建议

计划	核心保障	匹配DRG缺口	目标客群
计划一	普通部医疗+院外药械+重疾特需	全面匹配三大缺口	已持有康健长佑非特需计划的老客户；希望全面保障的新客户；持有同业百万医疗的客户
计划二	院外药械+重疾特需	解决主要痛点	同上，另加持有“百万医疗+附加住院尊悦”的老客户；关注重疾保障的新客户
计划三	院外药械	以院外药械为切入点获客	已持有康健长佑特需/国际部计划的客户；持有高端医疗但不含院外药械的客户；预算有限但想为社保做补充的客户

七、 组合销售的黄金窗口：行动正当时

当前，正值新华保险“健康季”，是推动组合销售的绝佳窗口期。理由有三：

 

升级需求巨大： 医药无忧等附加险的渗透率远低于百万医疗主险。绝大多数客户在享受百万医疗高杠杆的同时，其院外药械、特需医疗等核心保障缺口尚未得到有效弥补。这是一个巨大的存量升级市场。

 

客户感知强烈： 随着DRG改革的深入推进，客户对“15天出院”“医院开不出进口药”等痛点的感知将愈发强烈。此时主动提供解决方案，是深化客户关系、彰显专业价值的最佳时机。

 

产品组合成熟： 康健长佑（20年保证续保的基石）+ 医药无忧（精准补缺的灵活组件）的组合，经过市场验证，逻辑清晰、保费可控、保障全面，易于理解和销售。

 

八、 结语：从“有保障”到“优保障”

DRG改革是中国医疗体制进步的标志，但它也对中国家庭的医疗保障提出了新的挑战。简单地拥有一份百万医疗险，已不足以应对“院外药械自费”“特需医疗无法覆盖”“小额住院理赔难”等新现实。

 

每一位保险从业者都应深刻洞悉这一变革，引导客户从“有保障”走向“优保障”——在保留百万医疗高杠杆、保证续保核心优势的基础上，通过灵活附加精准补缺的产品，构建真正能够应对DRG时代挑战的全面医疗防护网。

 

“康健长佑 + 医药无忧”的组合方案，正是这一理念的最佳实践。 它不仅是一套产品销售逻辑，更是一份对客户健康与财富的负责任守护。在这个充满变革的时代，专业代理人最大的价值，就是帮助客户看见风险、填补缺口，让每一次就医，都更有底气、更有尊严。

 

让我们立即行动，用专业和温度，推动DRG改革背景下的保障升级，让“好产品在新华”的理念，转化为客户实实在在的安全感与满意度。