瑞众医保通至尊版：医改浪潮下的高品质医疗保障解决方案

在当前我国医疗保障体系持续变革的大背景下，瑞众保险推出的医保通（至尊版）医疗保险，凭借其精准的开发背景洞察、灵活多样的产品形态、独具特色的保障优势以及清晰明确的规则设定，为消费者在面对复杂多变的医疗环境和多样化的医疗需求时，提供了一份可靠且优质的保障选择。以下将从开发背景、产品形态、产品特色和产品规则四个方面对其进行深入剖析。

一、开发背景：医改驱动下的市场需求与保障缺口

1.基本医保的现存挑战

我国基本医疗保险采用现收现付制，即以当期收入支付当期支出。社科院2021年预测显示，医保2026年将出现当年结存 = 0，2034年将出现累计结存 = 0 ，2024年居民医保收入1.11万亿，支出1.06万亿，几乎无结存。这一数据表明，基本医保面临着较大的收支压力，未来可能会出现保障能力不足的情况。

2.三医协同改革的影响

三医协同改革包含药品集采、DRG/DIP支付改革以及公立医院绩效考核/监测等核心内容。其中，DRG（按疾病诊断相关分组付费）和DIP（按病种分值付费）付费改革以控费为核心，通过打包定价控制医疗成本，优化资源配置并提升服务质量。医院运营方式因此发生变革，从既往的增加产出转变为进行成本控制，药品、耗材、检查从收入来源转变为成本，引导医院通过缩短平均住院日、降低患者诱导性医疗消费来控制医药费用不合理增加。而且，控费范围不仅包括医保内，也涵盖客户自费的部分。

3.医改导致的需求分层

《健康中国2030》对“个人卫生支出占卫生总费用的比重”有明确要求，但医改推进后，医保支付标准进一步固化，医保“保基本”定位更加夯实，品质需求与普惠需求出现分层。过去医疗分层更多体现在挂号便捷性、服务体验感等非刚需方面，而现在则强调品牌药械、“好医好药”等医疗刚需的分层。患者需要自行寻找优质医疗资源，如特需/国际部、私立医院、院外药房等。

4.瑞众医保通至尊版的应运而生

瑞众保险针对130种重大疾病，推出医保通（至尊版）医疗保险，提供特需国际部医疗保险金（给付比例100%）、私立医院医疗保险金（给付比例100%）、院外药品医疗保险金（含医保目录外药品）等保障，且产品责任广泛，方案灵活设计，旨在满足消费者在医改背景下对高品质医疗服务和多样化保障的需求。

二、产品形态：丰富多元的保障组合

1.基本信息

•投保年龄：未提及明确限制，但从销售规则可知投保范围为0周岁（出生且出院满28日）至70周岁（含70周岁）。

•保险期间：1年，6年保证续保，为消费者提供了相对稳定的保障周期，且在一定期限内不用担心续保问题。

•等待期：文档未提及具体等待期时长，但一般医疗险等待期是常见设定，等待期的存在是为了防止逆选择风险。

•年度给付限额：文档未明确给出具体额度，不过从整体保障责任来看，会根据不同的责任类型和方案进行相应的限额设定。

•免赔额：文档未提及，免赔额的设定会影响消费者实际获得赔付的金额，通常不同的责任可能有不同的免赔额规定。

2.保障责任

•基本责任

•重大疾病特需国际部医疗保险金：初次患合同中所列的重大疾病（无论一种或者多种），并在合同约定的公立医院特需部、国际医疗部或VIP部接受住院或指定门（急）诊治疗，对于被保险人实际支出的、合理且必要的住院医疗费用和指定门（急）诊医疗费用，按约定的100%给付比例进行赔付。这些指定的公立医院特需部、国际医疗部或VIP部是经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级或以上之公立医院的相关部门，不包括联合病房或联合病床、精神病院、专供康复等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。

•重大疾病私立医院医疗保险金：初次患合同中所列的重大疾病，在指定的私立医院接受住院或指定门（急）诊治疗的，对于被保险人实际支出的、合理且必要的住院医疗费用和指定门（急）诊医疗费用，按约定的100%给付比例赔付。指定的私立医院详见条款，保险公司保留对医院名单做出适当调整的权利，且涵盖了20家核心优势专科突出的私立医院，如肿瘤精准治疗、血液疾病诊疗、心脑专科特色等。

•重大疾病院外药品医疗保险金：初次患合同中所列的重大疾病，对于被保险人在接受住院或指定门（急）诊治疗期间，实际支出的、同时满足条件的院外药品费用，按约定的给付比例赔付。给付比例根据投保人医保身份和结算情况有所不同：以非医保身份投保为100%；以有医保身份投保且以有医保身份就诊结算为100%；以有医保身份投保但未从医保获取医保目录内药品补偿的，给付比例90%；结算医保目录外药品，给付比例100%。

•可选责任

•重大疾病普通部医疗保险金：初次患合同中所列的重大疾病，在合同约定的公立医院普通部接受住院或指定门（急）诊治疗，对于被保险人实际支出的、合理且必要住院医疗费用和指定门（急）诊医疗费用，按约定的给付比例赔付。给付比例根据投保人医保身份和结算情况而定：以非医保身份投保为80%；以有医保身份投保且以有医保身份结算为80%；以有医保身份投保，但未以医保身份结算为40%。重大疾病普通部医疗保险金属于可选保险责任，非基本保险责任。

•院外特定药品及器械医疗保险金：包括CAR - T药品医疗保险金、特定罕见病药品医疗保险金、特定肿瘤药品医疗保险金、临床急需进口药品医疗保险金、器械医疗保险金和临床急需进口器械医疗保险金。给付比例同样根据投保人医保身份和结算情况有所不同：以非医保身份投保为100%；以有医保身份投保且以有医保身份就诊结算为100%；以有医保身份投保但未从医保获取目录内药品及器械补偿的，给付比例90%；结算医保目录外药品及器械，给付比例100%。该责任涵盖6种CAR - T药品、42种特定罕见病药品、207种特定肿瘤药品、57种临床急需进口药品、13种临床急需进口器械、17种特定器械。

三、产品特色：全方位的保障优势

1.广覆盖：多医疗场景与资源选择

产品涵盖130种重大疾病，为被保险人提供了丰富的医疗场景选择，包括公立医院特需部、国际部、VIP部、普通部以及指定的私立医院。被保险人可以根据自身需求和偏好，自主选择就医环境，满足了多样化的就医需求。其中，指定的20家私立医院核心优势专科突出，囊括了肿瘤精准治疗、血液疾病诊疗、心脑专科特色等优势学科和治疗方式，为患者提供了更专业、更精准的医疗服务。

2.灵活选：产品责任与费率方案灵活组合

产品分为基本责任部分与多项可选责任，消费者可以根据自己的医疗需求和预算需求，灵活组合产品责任。既可以只投保基本部分，也可以在投保基本部分的同时投保一个或多个可选部分，但不可单独投保可选部分。而且，费率方案差异化设计，能够更好地适应不同消费者的经济状况和保障需求，让消费者在获得合适保障的同时，合理控制保费支出。

3.无区分：重疾治疗无需考虑医保身份

在重大疾病特需国际部医疗保险金和重大疾病私立医院医疗保险金方面，医疗费用补偿无需区分医保/非医保身份，无论是否使用医保结算，给付比例均为100%。这一特色为被保险人提供了极大的便利，避免了因医保身份和结算问题而影响赔付比例，确保被保险人在选择高品质医疗服务时能够获得充分的保障。

4.享直付：药品器械直付服务

重大疾病院外药品医疗保险金、院外特定药品及器械医疗保险金可享受理赔直付服务，保险公司与服务机构直接结算。直付服务写入合同，为被保险人提供了更加便捷的理赔体验，无需被保险人先行垫付高额的药品和器械费用，减轻了被保险人的经济压力和理赔繁琐程度。并且，重大疾病院外药品医疗保险金的药品不设置清单，为被保险人提供了更广泛的药品选择空间。

四、产品规则：清晰明确的投保与销售规范

1.投保范围与保险期间

投保范围为0周岁（出生且出院满28日）至70周岁（含70周岁），能够覆盖从婴幼儿到老年人的不同年龄段人群，为全生命周期提供保障。保险期间为1年，6年保证续保，在保证续保期间内，被保险人无需担心因健康状况变化或理赔情况而无法续保，保障的稳定性较高。

2.交费频率与投保份数

交费频率为趸交，即一次性缴纳保费，这种方式简单便捷，避免了分期交费可能带来的忘记缴费等问题。本险种按“份”投保，限投1份，明确了投保的份数限制，便于消费者理解和操作。

3.险种搭配

本险种可单独投保，也可与其他险种同时投保。可搭配销售的产品包括常青树系列（如常青树多倍6.0版、常青树少儿3.0版、常青树特惠3.0版等）、福临门系列（如福临门鑫享年年等）、传家宝系列（如传家宝财富满盈、传家宝国裕一号等）。但在搭配销售时需遵从各自险种规则，且以下三款产品（①中介医保通（臻享版）；②医保通（瑞玺版）；③医保通（至尊版））只能选择投保其中一种，避免了重复投保和保障冲突。

综上所述，瑞众医保通至尊版医疗保险在当前医改背景下具有重要的现实意义和市场需求。其开发背景紧密围绕医改带来的挑战和消费者需求的变化，产品形态丰富多样，产品特色突出，能够为消费者提供高品质、个性化的医疗保障，产品规则清晰明确，规范了投保和销售行为。对于消费者来说，是一款值得考虑的医疗保障产品，能够在面对重大疾病和多样化医疗需求时，提供有力的经济支持和保障。