太平优医保院外药械医疗保险：精准填补医疗保障缺口，守护家庭健康未来

引言

随着医疗改革的深入推进，我国医疗保障体系不断完善，但患者在实际就医过程中仍面临诸多痛点。特别是在医院药品供应种类受限和成本控制的双重影响下，许多必需的药品和医疗器械需患者自行院外购买，给家庭带来沉重的经济负担。太平人寿敏锐洞察这一市场需求，推出“太平优医保院外药械医疗保险”，以“医疗保障再补强，院外药械优医保”为核心，精准填补传统医疗保险在院外药械保障方面的空白，为消费者提供更加全面的健康保障。

 

一、开发背景：医疗改革下的保障缺口与市场需求

1. 医院药品供应与成本控制的双重压力

近年来，国家推行药品集中采购政策，医院优先选用集采实惠药，并严格控制院内药占比。这一举措虽降低了医疗成本，但也导致许多原研药、特效药和进口医疗器械在院内供应不足。患者在接受治疗时，往往需根据医生处方外购必需药械，而这些费用通常不在基本医保报销范围内。

例如，江西省郑某因肺炎住院治疗，因对院内复方磺胺甲恶唑片副作用反应较大，医生建议外购复方磺胺甲恶唑注射液。郑某自费25536元购买该药品，相当于家庭一年的开销。尽管该药品在医保目录范围内，但因院外购买，医保基金不予报销。这一案例凸显了当前医疗保障体系在院外药械方面的显著缺口。

2. DRG/DIP支付方式改革的深远影响

根据国家医保局印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的医疗机构，基本实现病种和医保基金全覆盖。这一改革在优化医疗资源配置的同时，也进一步加剧了院外药械保障的需求。传统百万医疗险和中端医疗险虽能补偿部分治疗费用，但普遍缺乏对院外药械的专项保障。

3. 商业保险的责任与机遇

在此背景下，商业保险需承担更多社会责任，弥补基本医保的不足。太平人寿基于对市场痛点的深入分析，于2024年9月6日重磅推出“太平优医保院外药械医疗保险”，专注于解决患者院外药械费用的报销问题，助力家庭抵御突发医疗风险。

 

二、产品特色：精准、全面、灵活的保障方案

1. 责任集中，精准保障院外药械

• 保障范围：产品专注于住院期间外购药械费用，涵盖外购药品和医疗器械。

• 赔付标准：20万元保额，0免赔额，按80%比例给付（若以医保身份投保但未通过医保结算，给付比例为60%）。

• 适用条件：外购药械需同时满足以下条件：

◦ 为当前治疗所必需，且住院医院无法供应；

◦ 药品需具有国家药监部门核发的批准文号或注册证书，医疗器械需具备医疗器械注册证编号；

◦ 处方由住院科室专科医生开具，药品剂量不超过1个月；

◦ 药品和器械需符合说明书所列适应症和用法用量；

◦ 不包括营养补充类、美容减肥类、预防类等非治疗必需药品，以及假体、轮椅等长期使用器械。

2. 覆盖广泛，无清单限制

• 院外普药：覆盖各种原研药（如希舒美、络活喜）、人血白蛋白等；

• 院外特药：包括帕博利珠单抗（K药）、奥雷巴替尼片（第三代格列卫）等高价特药；

• 院外器械：全面覆盖治疗必需的医疗器械，无具体清单限制，医保内外药械均可报销。

3. 医院资源优质，适用部门广泛

• 医院范围：涵盖中国大陆境内二级及以上公立医院（包括普通部、特需部、国际部、VIP室）及太平人寿指定认可的其他医疗机构。

• 优势：患者可在优质医疗资源下接受治疗，无需因部门限制而牺牲就医体验。

4. 保费低廉，杠杆效应显著

• 投保年龄：首次投保28日至65周岁，续保可至100周岁；

• 保费示例：有医保的40岁被保险人，年缴保费仅61元，即可获得20万元保额；

• 高性价比：以小保费撬动大保障，适合广大中等收入家庭。

5. 五大亮点总结

• 客群广：覆盖0-65周岁人群，续保年龄放宽至100周岁；

• 责任精：专注院外药械保障，直击医疗痛点；

• 覆盖全：无药械清单限制，医保内外全覆盖；

• 资源优：认可医院范围广泛，包括特需部和国际部；

• 保费低：低保费高保额，普惠性强。

 

三、案例演示：实际应用中的保障价值

案例背景

平女士（40周岁，有社保）投保太平优医保院外药械医疗保险，年缴保费61元，保额20万元。

出险经过

投保后第六个月，平女士因严重烧伤住院治疗。住院期间需使用6瓶人血白蛋白，因院内无该药品，医生开具处方后，平女士需自行院外购买。

费用与赔付计算

• 药品费用：人血白蛋白为自费药，每瓶680元，6瓶共计4080元；

• 赔付金额：4080元 × 80% = 3264元；

• 自付金额：4080元 - 3264元 = 816元。

案例启示

通过太平优医保，平女士仅自付816元，便解决了院外购药的经济负担。这一案例充分体现了产品在弥补医疗保障缺口方面的实际价值。

 

四、产品相关数据与形态

1. 产品基本信息

• 险种名称：太平优医保院外药械医疗保险；

• 投保年龄：0周岁（出生满28日）至65周岁，续保可至100周岁；

• 保险期间：1年，不保证续保；

• 基本保额：20万元；

• 等待期：30日（非首次投保无等待期）。

2. 保险责任详解

• 住院期间外购药械费用保险金：

◦ 按实际发生费用扣除其他补偿后，以80%比例给付（未通过医保结算者为60%）；

◦ 保险期满后30日内延续住院的，仍承担保障责任；

◦ 累计赔付金额以20万元为限。

3. 责任免除条款

产品责任免除包括但不限于以下情形：

• 既往症、先天性疾病、职业病；

• 非疾病治疗类项目（如美容、减肥）；

• 故意犯罪、自杀、吸毒等行为导致的医疗费用；

• 高风险运动、无证驾驶等；

• 试验性治疗、基因疗法等。

4. 补偿原则与合同解除

• 若通过其他途径获得补偿，太平人寿仅对剩余部分承担给付责任；

• 合同解除可能带来损失，需谨慎决策。

 

结语

太平优医保院外药械医疗保险作为一款创新医疗险产品，精准聚焦院外药械保障痛点，通过责任集中、覆盖全面、资源优质和保费低廉等特点，为消费者提供了强有力的风险屏障。随着DRG/DIP支付方式改革的全面推进，此类专项保险的需求将日益凸显。太平人寿凭借其专业洞察力和社会责任担当，助力完善多层次医疗保障体系，守护千家万户的健康与幸福。