团险实务基础知识
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理赔实务

销售人员的理赔服务职责

 

相关概念解释

 

相关建议

 

销售人员的理赔服务职责

接受客户报案

接收索赔资料

 

 

接受客户报案

销售人员在接到报案时，应即时完成下列工作：

询问并记录保险事故的原因、性质、过程、结果、目前状况等；

确定出险人与报案人的关系、出险人是否公司客户、出险人的保单号码；

询问报案人联系方式，告知报案人提出理赔申请应准备的基本资料，但应声明非完整及最终的意见；

询问客户是否已经在社保机构、保险公司或其他第三方办理过理赔或获得补偿；

提供《理赔申请书》等资料或告知报案人登录公司网站查询下载。

 

接收索赔资料

工作内容

销售人员应收取索赔资料，同时协助申请人填写《理赔申请书》和《理赔委托书》，销售人员应确保上述单证填写信息完整且为委托人真实意思表示；

工作时效

销售人员应在接收资料后1个工作日内将索赔资料提交柜面。

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当申请人为被保险人、受益人或法定继承人本人时，须出示申请人本人身份证明原件。

理赔申请时的有效身份证明包括：身份证、驾驶证、社保卡、护照、军人/武装警察证、户口簿和在华居住证，理赔申请人提供上述证明之一即可。

有效关系证明：理赔申请时的有效关系证明包括: 户口簿、户籍地派出所证明和居委会(或街道办事处、村委会)证明，出生证明、结婚证明、独生子女证或其他由当地户籍管理机关出具的关系证明,理赔申请人提供上述证明之一即可。

凡受益人（继承人）为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人持本人身份证原件提出理赔申请并提供具有合法监护权的证明。

同一申请人对同一被保险人的同一保险事故，无论有几份保险合同、涉及几种保单类型，都只需填一份理赔申请书。

 

理赔申请资料的注意事项（1/3）

对于因交通事故申请理赔的

原则上需要提供事发当地公安交通机关出具的《交通事故认定书》、《事故认定书》或《交通事故调解书》。

如果因客观原因造成申请人无法提供(例如自行调解、被保险人单方发生交通事故)的,申请人应提供其它证明充分证实保险事故的发生或者对未能提供相关证明进行书面说明；

《交通事故认定书》或者《交通事故调解书》中,如果明确说明了被保险人有效驾驶证号、行驶证号的,理赔申请时可以不提供驾驶证和行驶证复印件；

 

理赔申请资料的注意事项（2/3）

身故理赔申请应该提供死亡证明、户籍注销证明和火化证明 中的两种；若户籍注销证明标注属于死亡注销的，则无需提供其他证明，也无需提交出险人身份证明；

投资型险种的死亡赔案，死亡证明、户籍注销证明、火化证明提供一样即可；

若下列公安、司法或行政机关出具的文书载明被保险人身份信息及身故事实的，可以不用提交上款所列身故证明：包括

（1）法院判决书（2）公安部门法医尸体鉴定报告（3）交通事故认定书（4）重大突发事件中，政府部门对外正式发布的身故人员名单及身份信息。

 

理赔申请资料的注意事项（3/3）

保险金权益人

指根据保险合同约定或法律规定，享有保险金申请权的人。保险金权益人包括被保险人、受益人、法定继承人和保险金受让人；若上述人员为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，其保险金申请权由其法定或指定监护人代为行使。

 

公司只受理保险金权益人的理赔申请；有数名保险金权益人的，可委托一名保险金权益人作为保险金申请人办理理赔事宜。

 

保险金申请权可委托他人代为行使。

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相关概念解释- 1/8

残疾给付

被保险人

豁免给付

身故给付

受益人

健康给付

被保险人

被保险人

投保人

法定继承人

 

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各类理赔案件的保险金权益人

相关概念解释- 2/8

是指在人身保险中其人身受保险合同保障，当保险事故发生时享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。

 被保险人

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未成年的特殊规定

未成年人一般是指未满十八周岁的公民，但16周岁以上不满18周岁的自然人，能够以自己的劳动收入，并能维持当地群众一般生活水平的，可以认定为以自己的劳动收入为主要生活来源的完全民事行为能力人，可作为保险金申请人直接申请理赔；

未成年人应由其法定或指定监护人代为行使保险金申请权；

未成年人最高理赔金额限制：10万元限额。

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相关概念解释- 3/8

对于2011年4月1日前生效的保险合同，若被保险人在2011年4月1日(含)以后身故，可以按10万元的限额理赔。

客户已在其他保险公司申请并领取过未成年人死亡保险金，公司在核实的基础上给付10万元限额内的剩余部分。

若未成年人多份有效保险合同均含有死亡责任且累计死亡风险保额超过10万元，按照“客户利益最大化”原则选择保险合同给付顺序和份额，确保退还保费最大化；

下列项目不纳入10万元限额内：

1、退还投保人已交保险费或被保险人死亡时合同的现金价值；对于投资连结保险合同、万能保险合同，该项为投保人已交保险费或被保险人死亡时合同的账户价值；

2、合同约定的航空意外死亡保险金额。此处航空意外死亡保险金额是指航空意外伤害保险合同约定的死亡保险金额，或其他人身保险合同约定的航空意外死亡责任对应的死亡保险金额。

未成年人最高理赔金额限制：

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相关概念解释- 4/8

是指基于被保险人或者投保人的指定，享有保险金申请权的人。受益人由保险合同明确载明，投保人可以为受益人。

 受益人

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受益人的范围

自然人、法人或其他社会团体均可以为受益人。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人，否则此受益人指定无效，保险金由其他受益人领取或按法定继承处理。

注：近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

      保险合同受益人栏填写“法定”或“法定受益人”字样，视为未指定受益人，保险金       作为遗产按法定继承处理。

 

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相关概念解释- 5/8

受益顺序及份额

受益顺序

受益顺序，是指保险合同载明多名受益人且明确受益顺序的，由受益顺序在先的受益人享有全部受益权；受益顺序在后的受益人，只有当受益顺序在先的所有受益人死亡或丧失受益权时，才可以行使保险金申请权。

 

受益份额

保险合同若指定了各个受益人的受益份额，则应按指定份额分配保险金，若未确定受益份额和受益顺序，则所有受益人平均享有保险金。

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相关概念解释- 6/8

是指依法继承财产的人。在没有受益人的情况下，保险金作为被保险人的遗产，由保险人按照《中华人民共和国继承法》的有关规定履行给付保险金的义务。

 法定继承人

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法定继承顺序

第一顺序法定继承人：配偶、子女、父母；丧偶儿媳对公婆，丧偶女婿对岳父母，尽了主要赡养义务的，作为第一顺序继承人。

第二顺序法定继承人：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

第一顺序继承人有优先申请权；若无第一顺序继承人，则由所有第二顺序继承人享有保险金申请权；同一顺序继承人之间，无先后次序之分，可平均或协议分配保险金；

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相关概念解释- 7/8

是指接受保险金权益转让的自然人、法人或非法人社会团体，受让人可以作为申请人向保险人提出理赔申请。

 保险金权益受让人

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相关概念解释- 8/8

权益转让问题

一、权益转让书不规范

1.权益转让书名称不规范，有写权益放弃或者权益委托字样；

2.权益转让书要素不全，权益转让的保险单号码，金额以及被保险人性别、身份证号码等基本要素缺失。

二、权益转让书转让人不规范

目前出现问题较多的是如果被保险人的身故保险金作为遗产进行继承，同时有多个继承人的话，权益转让不能保证所有的继承人签字，徐州公司已经出现过一例判决，被保险人配偶代替公婆签字后反悔提起相关诉讼，虽然法院最终认定其配偶的行为构成表见代理，但是我们为此所付出的财力和物力是巨大的。因此，权益转让必须得所有继承人全部签字。

权益转让书自制模板

相关建议

一、客户利益、公司利益、公司经营是相辅相成

二、应尽量在承保前达成约定，写入协议书中

三、承保约定应考虑后续的契约、保全、理赔实务规定以及程序的可实现条件

四、应认真执行关于规范团险承保业务特别约定和补充协议的通知（XX人险XX团函〔2013〕042号）等相关操作规定

结语

泰山不辞抔土，方能成其高；江河不择细流，方能成其大。