有言在线，提升学员展业信心，更好持续服务客户，有必要掌握保险理赔基础知识，熟悉理赔业务流程及其所需资料。客服部根据日常理赔业务场景，设计成教学案例，满足学员全面了解，其中理赔资料影像涉及客户隐私，并非与案情一一对应。意外医疗案例，小明，今年11岁，其父亲李先生于2019年1月为小明在我公司投保臻爱倍护重大疾病保险，保额20万元，附加意外伤害保险（2014），保额20万元，附加意外伤害医疗保险（2013），保额1万元。2020年1月2日，小明因在家中玩耍时不慎从高处摔落受伤，当日前往医院门诊治疗，诊断为全身多处骨折，并于当日转住院治疗，住院后李先生随即向我公司报案，随后公司理赔人员致电李先生进行回访，了解出险情况，并指导李先生如何申请理赔。后小明治愈出院，其中门诊治疗费用合计2000元，住院治疗费用30000元，其中自费和增负金额合计3000元，上述费用已由医保报销8000元。李先生于2020年2月备齐申请理赔所需的资料，并向公司提交理赔申请。公司受理了李先生的理赔申请，经审核后，赔付小明门诊及住院费用保险金合计10000元。        

医疗费用理赔资料，（1）本案中，李先生需要提交哪些理赔材料？A.上述材料中，银行卡或存折提供原件、复印件、照片均可，或在《个人理赔申请书》中直接填写账户信息，其它材料须提供原件；B.因小明不满18岁，应由其监护人李先生作为申情人，故须同时提交小明和李先生的身份证明，和两人的关系证明；假设本案预计的赔付金额不足1万元，申请人是保单的投保人，且申请人与被保险人是“父母-子女”关系的，可不提交申请人（李先生）和被保险人（小明）的关系证明；C.因小明此次治疗既有门诊、也有住院，故应同时提交门诊和住院的病历、费用收据、明细和处方；假设本案预计的赔付金额不足3000元，住院病历只需提交出院记录（图10）即可；D.假设医保结算单（分割单）中已列明自费及增负金额，可不提交医疗费用明细和处方；自费金额指医保全额自费的费用，增负金额指医保部分自费的费用；E.因李先生申请附加意外伤害医疗保险（2013）的理赔，该险种赔付后主险继续有效，故不需要提供保险单。

住院津贴理赔资料，（1）本案中，假设李先生为小明投保的不是附加意外伤害医疗保险（2013），而是附加住院津贴医疗保险(2015) ，李先生想为小明申请住院津贴保险金的理赔，需要提交哪些材料？注：A.上述资料中，银行卡或存折提供原件、复印件、照片均可，或在《个人理赔申请书》中直接填写账户信息；因客户申请住院津贴保险金理赔，住院费用收据提供原件、复印件、照片均可，其它资料须提供原件；B.因客户申请住院津贴保险金理赔，须提交住院天数证明，即住院病历中的体温单。（2）本案中，假设李先生还为小明投保了附加守护无忧医疗保险（2019），保额200万元，那么附加守护无忧医疗保险（2019）还应再赔付多少？如何理算？理算公式：（门诊费用2000元+住院费用30000元-医保报销8000元-意外医疗2013赔付10000元）*100%=14000元，附加意外伤害医疗保险（2013）与附加守护无忧医疗保险（2019）合计赔付：24000元，说明：A.因小明门诊费用发生在住院前7日内，且与住院治疗原因相同，所以我公司应同时赔付门诊和住院费用保险金；假设小明的门诊费用发生时间早于住院前7日，或晚于出院后30日，或者门诊与住院治疗的原因不同，则门诊费用不能赔付；B.因小明此次治疗费用已经过医保报销8000元，附加意外伤害医疗保险（2013）赔付10000元，故应在赔付时扣减；而赔付比例应为100%；C.因附加守护无忧医疗保险（2019）条款约定，不扣减自费和增负金额，故该费用3000元不再扣除；D.因附加守护无忧医疗保险（2019）条款约定，除医保报销和公费医疗之外的第三方赔付可以抵扣免赔额，而附加意外伤害医疗保险（2013）赔付10000元，正好抵扣年度免赔额，故免赔额不再扣除。